王先生， 55歲，罹患運動神經元疾病（漸凍人）多年，曾經因為肺炎感染而接受氣管內插管及呼吸器治療，之後病情改善而拔管。出院以後病人在家人見證下簽妥 DNR。一個月後，病人已經四肢無力，吞嚥開始出現困難，以鼻胃管進食。現在又出現呼吸喘、痰多，血氧濃度下降，呼吸急促，臨床診斷為肺炎。醫師對病人及家人說明，應該要再次插管；同時說明限時嘗試治療（ time-limited trial ）的選項：先接受插管治療，如果仍未改善再撤除呼吸器。病人神智清楚，明白表示拒絕，並能夠接受此次因呼吸衰竭離世；家人不捨、猶豫不能決定。有關醫師之處置下列何者最適當？

本題觀念：

本題主要測驗 醫學倫理中的病人自主原則（Patient Autonomy） 以及台灣現行 《安寧緩和醫療條例》 對於末期病人拒絕維生醫療的法律程序要求。核心概念包括：

1. 自主原則 (Autonomy)：意識清楚且具決策能力的病人，有權拒絕任何醫療處置，包括維生治療。
2. 末期判定程序：依據台灣法律，要執行不施行心肺復甦術（DNR）或不予維生醫療，必須先由 兩位醫師（其中一位需為相關專科醫師）判定病人已達「末期」狀態。

選項分析

• A. 反覆勸說病人接受插管，為家人而努力，因為肺炎是可以治療的

  • 錯誤。雖然肺炎本身在一般情況下可能治癒，但在此案例中是發生在「漸凍人（ALS）」的病程中，且病人已明確表達拒絕。醫師若忽視病人意願強行勸說或施壓，違反了病人自主原則。且病人已能清楚表達「接受此次因呼吸衰竭離世」，醫師應尊重其善終意願，而非強加家人的期待或醫療本位主義。

• B. 接受病人拒絕插管的選擇，提供症狀治療，並照會另一位專科醫師做末期判斷

  • 正確。
  • 接受拒絕：病人意識清楚（神智清楚），雖有溝通障礙但仍能表達意願，因此具有醫療決策能力，醫師必須尊重其拒絕插管的決定。
  • 提供症狀治療：給予緩和醫療（如針對呼吸喘、焦慮給予藥物），減輕痛苦（Palliative care），符合行善與不傷害原則。
  • 照會另一位專科醫師：這是符合 《安寧緩和醫療條例》 的關鍵法律程序。根據該法第七條，不施行心肺復甦術或維生醫療，應由 「二位醫師診斷確為末期病人」。雖然病人已有DNR意願書，但針對此次病情惡化（肺炎導致呼吸衰竭）是否判定為「末期疾病之臨終狀態」，需透過兩位醫師確診，才能在法律上完備「不予插管」的要件，妥善解決家屬的猶豫與潛在法律爭議。

• C. 請家人決定，因為病人口齒不清，只能搖頭點頭

  • 錯誤。「口齒不清」並不等同於「無決策能力」。題目明確指出病人「神智清楚，明白表示拒絕」，且能透過搖頭點頭溝通。在倫理與法律上，只要病人意識清楚且具判斷能力，其決定權優先於家屬。醫師應提供輔助溝通工具，而非剝奪其自主權。

• D. 等病人陷入昏迷，再依照緊急救治的需要予以插管

  • 錯誤。這完全違反了病人的DNR意願與自主權。當病人已明確表示拒絕插管並接受死亡，醫師若刻意等到病人失去意識無法反抗時再強行插管，構成醫療上的侵犯（Battery）且違反《安寧緩和醫療條例》與《病人自主權利法》的精神。

答案解析

本題最佳處置為 B。 面對一位意識清楚的ALS末期病人拒絕插管，醫師首要職責是尊重病人自主權。然而，為了確保處置符合台灣法律規範（特別是在家屬猶豫不決時），必須完成法定程序。《安寧緩和醫療條例》 規定，末期病人之診斷需由兩位醫師為之。因此，找第二位專科醫師確認末期狀態，既能確立不插管的法律正當性，又能給予家屬明確的醫療判斷依據，協助家屬接受病人即將離世的事實，並轉向安寧緩和照護（症狀治療）。

核心知識點

1. 末期病人定義與判定：依《安寧緩和醫療條例》，末期病人指罹患嚴重傷病，經醫師診斷不可治癒，且近期內死亡不可避免者。判定需由 二位醫師（其中一位應具相關專科資格）進行。
2. 決策能力 (Capacity)：意識清楚的病人，即使有身體障礙（如漸凍人無法言語），只要能理解資訊並表達意願，即擁有醫療決策權，優於家屬意見。
3. 限時嘗試治療 (Time-Limited Trial, TLT)：是一種臨床溝通策略，用於預後不確定時（如建議先插管幾天觀察），但若病人已明確拒絕（Informed Refusal），則不可強行執行。
4. 相關法規：
   • 《安寧緩和醫療條例》：適用於末期病人，賦予拒絕DNR/LST權利，需兩位醫師判定。
   • 《病人自主權利法》：擴大適用對象（如不可逆轉昏迷、極重度失智、公告之罕病如ALS等），需經「預立醫療照護諮商 (ACP)」並簽署「預立醫療決定 (AD)」。

參考資料

1. 全國法規資料庫 - 安寧緩和醫療條例
2. 全國法規資料庫 - 病人自主權利法
3. 安寧緩和醫療條例Q&A - 安寧照顧基金會