115年:藥學四(第1次)
下列何者與 rivaroxaban 併用時，會降低 rivaroxaban 之抗凝血效果？
Aketoconazole
BSt. John's wort
Critonavir
Dindinavir
詳細解析
本題觀念：
本題考點為 新型口服抗凝血劑 (DOAC/NOAC) 的藥物交互作用 (Drug-Drug Interactions)，特別是針對代謝酵素 CYP3A4 與外排轉運蛋白 P-glycoprotein (P-gp) 的影響。
Rivaroxaban (Xarelto) 的代謝與排除途徑如下：
- 代謝：部分經由肝臟細胞色素酵素 CYP3A4/3A5 代謝。
- 轉運：是轉運蛋白 P-gp (P-glycoprotein) 與 BCRP 的受質 (Substrate)。
因此，其血中濃度受併用藥物影響的機制為：
- 酵素/轉運蛋白誘導劑 (Inducers)：會加速 Rivaroxaban 的代謝與排除，導致血中濃度下降，降低抗凝血效果，增加血栓風險。
- 酵素/轉運蛋白抑制劑 (Inhibitors)：會減緩 Rivaroxaban 的代謝與排除，導致血中濃度上升，增強抗凝血效果，增加出血風險。
選項分析
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(A) Ketoconazole：
- 為強效的 CYP3A4 抑制劑 (Strong CYP3A4 Inhibitor) 且為 P-gp 抑制劑。
- 併用會顯著增加 Rivaroxaban 的血中濃度 (AUC 增加約 158%)，導致出血風險增加。
- 結果：增強抗凝血效果。
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(B) St. John's wort (聖約翰草)：
- 為強效的 CYP3A4 誘導劑 (Strong CYP3A4 Inducer) 且為 P-gp 誘導劑。
- 併用會加速 Rivaroxaban 的代謝與排出，顯著降低其血中濃度 (AUC 下降約 26-50%) 與藥效。
- 結果：降低抗凝血效果，恐導致中風或栓塞風險增加。故為正確答案。
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(C) Ritonavir：
- 為 HIV 蛋白酶抑制劑，亦是強效 CYP3A4 與 P-gp 抑制劑 (常作為 boosting agent)。
- 併用會顯著增加 Rivaroxaban 的血中濃度 (AUC 增加約 153%)，導致出血風險增加。
- 結果：增強抗凝血效果。
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(D) Indinavir：
- 為 HIV 蛋白酶抑制劑，屬於 CYP3A4 抑制劑。
- 雖然其交互作用強度可能不如 Ritonavir 顯著，但機轉上仍屬於抑制代謝，傾向使 Rivaroxaban 濃度上升。
- 結果：增強抗凝血效果。
答案解析
題目詢問何者會「降低」Rivaroxaban 之抗凝血效果。根據藥物動力學原理，需選擇 CYP3A4 或 P-gp 的誘導劑 (Inducer)。選項中僅有 (B) St. John's wort 為誘導劑，其餘選項皆為抑制劑，故選 (B)。
核心知識點
針對藥師國考 DOAC 交互作用，請熟記以下分類：
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Rivaroxaban & Apixaban (主要受 CYP3A4 和 P-gp 影響)：
- 應避免併用的強效誘導劑 (降低藥效)：Rifampin, Carbamazepine, Phenytoin, St. John's wort (聖約翰草)。
- 應避免併用或需謹慎的強效抑制劑 (增加出血)：Ketoconazole, Itraconazole, Ritonavir, Clarithromycin, Erythromycin。
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Dabigatran (主要受 P-gp 影響，非 CYP3A4 受質)：
- 交互作用主要看 P-gp。
- P-gp 誘導劑 (如 Rifampin) 會降低療效。
- P-gp 抑制劑 (如 Dronedarone, Ketoconazole, Verapamil, Amiodarone) 會增加濃度。