有關febrile neutropenia 病人之感染，下列敘述何者正確？

本題觀念：

本題考查發燒性嗜中性球低下 (Febrile Neutropenia, FN) 病人的感染流行病學 (Epidemiology)、預防性抗生素 (Prophylaxis) 的影響以及真菌感染的風險因子。

選項分析

• A 錯誤：Fluoroquinolones (FQs, 如 Levofloxacin, Ciprofloxacin) 作為預防性用藥，主要是為了「降低」革蘭氏陰性菌 (G(-) bacteria) 的感染率。

  • 臨床研究證實 FQ 預防性投藥能有效減少 G(-) 菌血症的發生。
  • 然而，廣泛使用 FQ 導致了兩大後果：(1) G(+) 細菌感染比例相對增加 (因 G(-) 被抑制)，造成流行病學從 G(-) 為主轉向 G(+) 為主；(2) 篩選出抗藥性的 G(-) 細菌 (如 ESBL-producing E. coli 或 FQ-resistant P. aeruginosa)。
  • 選項敘述「是增加 G(-) 細菌感染的原因之一」與其預防目的和臨床結果（降低總體 G(-) 感染率）相悖，應修正為「導致抗藥性 G(-) 菌株增加」或「導致 G(+) 感染比例相對上升」。

• B 正確：Pseudomonas aeruginosa (綠膿桿菌) 的感染率在實體腫瘤 (Solid Tumor) 病人中顯著減少，但在血液惡性腫瘤 (Hematological Malignancy) 病人中則維持較高或沒有明顯減少。

  • 歷史背景：過去 P. aeruginosa 是 FN 病人最主要的致死菌種。
  • 實體腫瘤：通常嗜中性球低下時間較短 (<7天，屬於低風險群)，且隨著標準照護進步，發生嚴重的 P. aeruginosa 感染已大幅下降。
  • 血液腫瘤：病人常經歷長時間且深度的嗜中性球低下 (>7天，屬於高風險群)，加上化療導致的黏膜受損 (Mucositis)，使得 P. aeruginosa 仍然是持續且主要的威脅，且抗藥性菌株在這些族群中更為常見。流行病學數據顯示，血液腫瘤病人發生 P. aeruginosa 菌血症的比例遠高於實體腫瘤。

• C 錯誤：長期使用嗎啡 (Morphine) 與侵入性真菌感染 (Invasive Fungal Infection, IFI) 沒有直接關係。

  • IFI 的主要危險因子包括：長時間且深度的嗜中性球低下 (Prolonged neutropenia, >7-10天)、長期使用廣效性抗生素 (Broad-spectrum antibiotics, 會改變菌叢導致真菌過度生長)、高劑量皮質類固醇 (Corticosteroids)、化療導致的黏膜損傷以及中央靜脈導管 (CVC) 的留置。
  • Morphine 用於止痛，雖然可能造成腸胃蠕動變慢，但並非 IFI 的核心獨立危險因子。

• D 錯誤：Non-albicans Candida (非白色念珠菌，如 C. glabrata, C. krusei) 的增加，主要是因為廣泛使用「Azole 類藥物 (特別是 Fluconazole)」進行預防所造成的篩選壓力 (Selection pressure)。

  • Fluconazole 對 C. albicans 有效，但對 C. krusei (天生抗藥) 無效，對 C. glabrata 效果較差 (劑量依賴性)。因此，長期使用 Fluconazole 預防會抑制 C. albicans，導致對 Fluconazole 較不敏感的 Non-albicans Candida 菌種優勢生長。
  • 此現象並非因對 Amphotericin B 敏感性降低所致（Amphotericin B 通常對大多數念珠菌仍有效，除了少數如 C. lusitaniae）。

答案解析

正確答案為 (B)。此選項準確描述了 Pseudomonas aeruginosa 在不同風險族群 (實體腫瘤 vs. 血液腫瘤) 中的流行病學趨勢差異。

核心知識點

1. 流行病學轉變：FN 病人的感染源已從過去的 G(-) 為主轉向 G(+) 為主 (約 60% 為 G+)，主要原因包括長期導管使用 (CVC) 和 Fluoroquinolone 預防性投藥。但 G(-) (如 Pseudomonas, E. coli, Klebsiella) 仍是造成死亡的主要原因。
2. 預防性抗生素 (Prophylaxis)：
   • Fluoroquinolone (Levofloxacin/Ciprofloxacin)：適用於高風險病人 (預期 Neutropenia > 7天)，可降低 G(-) 菌血症發生率，但會導致 G(+) 比例上升及篩選出抗藥性菌株。
   • Fluconazole：用於預防真菌感染，但會導致 Non-albicans Candida (如 C. krusei, C. glabrata) 比例增加。
3. 風險分層 (Risk Stratification)：
   • 高風險 (High Risk)：血液惡性腫瘤 (如 Leukemia)、造血幹細胞移植 (HSCT)、預期 Neutropenia > 7天。需特別警戒 Pseudomonas 和黴菌 (Molds) 感染。
   • 低風險 (Low Risk)：大部份實體腫瘤、預期 Neutropenia < 7天。

參考資料

1. Pseudomonas aeruginosa Bloodstream Infections in Patients with Cancer: Differences between Patients with Hematological Malignancies and Solid Tumors. Pathogens. 2022; 11(10):1132. (指出血液腫瘤病人的綠膿桿菌感染風險、多重抗藥性比例及死亡率皆顯著高於實體腫瘤病人).
2. Infectious Diseases Society of America (IDSA) Guidelines for Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer. (關於 FQ 預防用藥與流行病學轉變的標準指引).
3. Changing epidemiology of infections in patients with neutropenia and cancer. Clin Infect Dis. (討論 G- 轉向 G+ 及 Non-albicans Candida 上升的原因).