關於aldosterone antagonists 的敘述，下列何者正確？

本題觀念：

本題考查 Aldosterone Antagonists (礦物皮質受體拮抗劑, MRAs) 的臨床藥理學，重點包含藥物交互作用、副作用、以及在心衰竭治療中的臨床效益與藥物選擇差異 (Spironolactone vs. Eplerenone)。

選項分析

• A. 應避免與 NSAIDs併用 (正確)

  • 藥理機制：NSAIDs (非類固醇消炎止痛藥) 會抑制前列腺素 (Prostaglandins) 的合成，導致腎臟入球小動脈收縮，減少腎絲球過濾率 (GFR)。同時，NSAIDs 會導致鈉水滯留並減少鉀離子排泄。
  • 交互作用：Aldosterone antagonists (如 Spironolactone, Eplerenone) 本身就會保鉀。若與 NSAIDs 併用，會產生「加成性」的高血鉀 (Hyperkalemia) 風險，並大幅增加急性腎損傷 (AKI) 的機率。
  • 臨床建議：臨床指引建議服用 MRAs 的心衰竭或高血壓患者應盡量避免使用 NSAIDs，若必須使用需密切監測腎功能與血鉀。

• B. 可改善heart failure 住院率但無法降低死亡率 (錯誤)

  • 臨床實證：這是錯誤的敘述。Aldosterone antagonists 是 HFrEF (射出率降低的心衰竭) 的標準治療藥物之一，能顯著降低死亡率。
  • 關鍵試驗：
    • RALES 試驗 (Spironolactone)：證實能降低重度心衰竭患者的總死亡率約 30%。
    • EPHESUS 試驗 (Eplerenone)：證實能降低心肌梗塞後心衰竭患者的死亡率。
    • EMPHASIS-HF 試驗：證實 Eplerenone 能降低輕中度症狀心衰竭患者的死亡率與住院率。

• C. 會造成hypokalemia ，開立藥品前應額外補充potassium (錯誤)

  • 副作用機轉：Aldosterone antagonists 的作用是阻斷醛固酮受體，抑制 Na+/K+ 交換，導致鈉排泄增加、鉀離子滯留。因此，其主要副作用是 高血鉀 (Hyperkalemia)，而非低血鉀。
  • 處方原則：除非患者原本有明顯低血鉀，否則使用 MRAs 時通常不應常規額外補充鉀離子，且需定期監測血鉀以防致死性心律不整。

• D. eplerenone 相對於spironolactone 引起gynecomastia 的機率較高 (錯誤)

  • 藥物結構差異：
    • Spironolactone：屬於非選擇性拮抗劑，除了阻斷礦物皮質受體外，也會阻斷雄性激素受體 (Androgen receptor) 和黃體素受體，因此這類「內分泌相關副作用」較強，男性女乳症 (Gynecomastia) 發生率約 10%。
    • Eplerenone：屬於選擇性拮抗劑，對礦物皮質受體專一性高，對性荷爾蒙受體親和力極低。因此，Eplerenone 引起男性女乳症的機率遠低於 Spironolactone (與安慰劑相當)。

答案解析

正確答案為 (A)。NSAIDs 與 Aldosterone antagonists 併用會顯著增加高血鉀與腎衰竭風險，臨床上應避免或謹慎併用。

核心知識點

1. 適應症與效益：Spironolactone 與 Eplerenone 為 HFrEF 指引建議用藥 (Class I)，可降低死亡率 (Mortality) 與住院率。
2. 副作用管理：
   • 最重要副作用為 高血鉀 (Hyperkalemia) 及腎功能惡化。
   • Spironolactone 常見 男性女乳症 (Gynecomastia)、性功能障礙、月經失調。
3. 藥物比較：
   • Spironolactone：非選擇性，副作用多，由 CYP450 代謝多樣。
   • Eplerenone：高選擇性，副作用少 (無男性女乳症)，主要由 CYP3A4 代謝 (需注意與 CYP3A4 inhibitors 的交互作用)。
4. 禁忌症：嚴重腎功能不全 (eGFR < 30 mL/min) 或基礎血鉀過高 (> 5.0 mEq/L) 者禁用。

參考資料

1. Pitt B, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med. 1999 (RALES trial).
2. Pitt B, et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med. 2003 (EPHESUS trial).
3. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure.
4. UpToDate: Mechanism of action and adverse effects of aldosterone antagonists.