有關acute coronary syndrome （ACS）治療之敘述，下列何者正確？

本題觀念：

本題主要測驗 急性冠狀動脈症候群 (Acute Coronary Syndrome, ACS) 的藥物治療原則，涵蓋抗血小板、抗凝血、抗心絞痛及心肌保護藥物的使用時機與適應症。重點在於區分不同藥物類別（如 LMWH vs UFH、GPIs、Beta-blockers、Nitrates）在現行指引中的定位。

選項分析

• A 錯誤：Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors (GPIs, 如 abciximab, eptifibatide, tirofiban) 並非所有 ACS 病人的常規用藥。

  • 理由：根據 ACC/AHA 與 ESC 指引，GPIs 僅建議用於 高血栓負荷 (high thrombus burden)、血流慢 (slow flow/no-reflow) 或 血栓併發症 (thrombotic complications) 的「救援治療 (bailout)」情況，或者在極高風險且未接受 P2Y12 抑制劑預先治療的病人。
  • 現況：隨著強效口服 P2Y12 抑制劑（如 Ticagrelor, Prasugrel）的普及，常規使用 GPIs 會增加出血風險而無明顯額外益處，因此不再建議「所有病人」皆使用。

• B 正確：Enoxaparin (Low Molecular Weight Heparin, LMWH) 相較於 Unfractionated Heparin (UFH)，具有較佳的藥動學特性與安全性，且在 ACS 治療中佔有重要地位。

  • 藥動學 (PK)：Enoxaparin 皮下注射 (SC) 吸收率高（生物可利用率接近 100%），半衰期較長且穩定，抗凝血效果可預測，通常 不需要監測 aPTT。
  • 安全性：引起 肝素引發之血小板低下症 (HIT) 的風險顯著低於 UFH。
  • 臨床地位：在 NSTE-ACS 中，指引將 Enoxaparin 列為優選或與 UFH 同等的選擇 (Class I/IIa)。在 STEMI 接受溶栓治療或部分 PCI 策略中，Enoxaparin 也是有效的替代方案（如 ATOLL試驗顯示在 STEMI PCI 中 Enoxaparin 優於 UFH 改善臨床預後）。因此選項描述「有較佳安全性及藥動學特性，可取代 heparin」是正確的。

• C 錯誤：關於 Beta-blocker 的使用時機，指引建議 早期使用 (Early initiation)。

  • 理由：對於 血流動力學穩定 (hemodynamically stable) 的 ACS 病人，應在入院 24 小時內 開始口服 Beta-blocker (Class I 或 IIa 建議)。這有助於減少心律不整及再梗塞風險。
  • 除外狀況：只有在病人出現 急性心衰竭症狀、低心輸出量、心因性休克風險高 (如 COMMIT 試驗定義的危險因子) 或有傳導阻滯時，才需要「暫緩」使用並等待穩定。
  • 選項盲點：選項敘述「最好等病人生命徵象穩定後再開始使用」暗示了對 所有 病人採取「延遲/觀望」策略，這違背了對穩定病人「儘早給予」的標準治療原則。大多數 ACS 病人入院時即為穩定，應立即給藥而非等待。

• D 錯誤：Nitroglycerin (NTG) IV infusion 不應持續輸注到出院。

  • 理由：IV Nitroglycerin 主要用於緩解 持續性缺血性胸痛、高血壓 或 心衰竭。一旦症狀緩解，應儘早停用或轉換為局部/口服製劑。
  • 耐藥性 (Tolerance)：持續輸注 Nitroglycerin 超過 24-48 小時 會產生耐藥性 (Tachyphylaxis)，導致療效喪失。因此臨床上不建議持續輸注直到出院。

答案解析

正確答案為 (B)。 Enoxaparin 作為 LMWH，確實因為其可預測的藥動學（固定劑量、免監測）及較低的免疫性血小板低下 (HIT) 風險，被視為具有較佳的藥動學與安全性優勢，且在多項國際指引中被列為 UFH 的有效替代藥物，甚至在 NSTE-ACS 治療策略中更受推崇。

核心知識點 (給考生的複習重點)

1. ACS 抗凝血治療：
   • Enoxaparin (LMWH)：由腎臟代謝 (CrCl < 30 ml/min 需減量或停用)，優點為 PK 穩定、HIT 風險低、不需監測 aPTT。
   • UFH：需監測 aPTT，由肝臟/網狀內皮系統清除，適用於腎功能嚴重不全者或需快速反轉 (Protamine) 的緊急手術情境。
2. Beta-blocker 使用時機：
   • 原則：無禁忌症下，24小時內給予口服劑型 (Oral)。
   • 禁忌症：急性心衰竭、休克徵象、PR > 0.24s、二/三度房室阻滯、活動性氣喘。
   • 避免：常規給予 IV beta-blocker (除非是難治性高血壓或心搏過速且無心衰竭風險)，因可能增加休克風險 (COMMIT trial)。
3. Nitrates：僅用於症狀緩解 (Relief of ischemia)，注意耐受性 (Tolerance) 問題，避免與 PDE-5 抑制劑 (如 Viagra) 併用。
4. GPIs：定位為 Bailout (救援) 或高血栓負荷，非常規使用。

參考資料

1. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes: Recommendations for antithrombotic therapy and routine drugs.
2. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With NSTE-ACS: Comparison of UFH and Enoxaparin.
3. UpToDate: Anticoagulant therapy in acute coronary syndromes.