有關hepatic encephalopathy 的處置，下列何者無法改善 hyperammonemia ？

本題觀念：

本題考查肝性腦病變 (Hepatic Encephalopathy, HE) 的藥理治療機制。治療 HE 的主要策略通常分為兩大類：

1. 降低血中氨 (Ammonia, $NH_3$) 濃度：透過減少腸道產氨或增加氨的排出（如 Lactulose, Rifaximin, Neomycin）。
2. 拮抗神經抑制訊號：針對 GABA/Benzodiazepine 受體系統異常進行調節（如 Flumazenil），改善意識狀態，但不涉及氨的代謝。

選項分析

• A. Neomycin：

  • 機制：為 Aminoglycoside 類抗生素，口服後不易被吸收。它能抑制腸道中產生氨的細菌 (urease-producing bacteria) 生長，並抑制腸道 glutaminase 活性，從而減少氨的產生。
  • 對高氨血症的影響：可改善。雖然因腎毒性與耳毒性現已較少作為第一線用藥，但其機制確為降低血氨。

• B. Flumazenil：

  • 機制：為 Benzodiazepine (BZD) 受體拮抗劑。肝衰竭患者體內可能累積內源性 BZD 類物質或 GABA 受體敏感性增加，導致神經抑制與昏迷。Flumazenil 透過競爭性結合 GABA-A 受體上的 BZD 結合位，能暫時反轉此抑制作用，改善患者的意識狀態。
  • 對高氨血症的影響：無法改善。Flumazenil 僅作用於中樞神經系統的受體，完全不影響氨的生成、代謝或排出，因此對血氨濃度無降低作用。

• C. Lactulose：

  • 機制：為不可吸收的雙醣。在結腸中被細菌分解為有機酸（如乳酸、乙酸），使腸道 pH 值下降。酸性環境將氨 ($NH_3$) 轉化為不易吸收的銨離子 ($NH_4^+$)，即 "Ion trapping" 效應；同時具有滲透性腹瀉作用，促進氨隨糞便排出。
  • 對高氨血症的影響：可改善。為治療 HE 的黃金標準（第一線用藥）。

• D. Rifaximin：

  • 機制：為口服非吸收性抗生素。能廣效殺死腸道內的產氨細菌，減少氨的生成與吸收。相較於 Neomycin，其副作用較少，安全性較高。
  • 對高氨血症的影響：可改善。常作為 Lactulose 治療效果不佳時的附加或替代療法。

答案解析

題目詢問「何者無法改善 hyperammonemia（高氨血症）」。 選項 A、C、D 皆是透過減少腸道氨的產生或吸收來降低血氨濃度。唯獨 B (Flumazenil) 是針對大腦中的神經傳導物質受體（GABA/BZD receptor）作用，雖然可能暫時喚醒肝昏迷患者，但無法降低血中的氨濃度。

故正確答案為 B。

核心知識點

1. 降氨藥物 (Ammonia-lowering agents)：
   • Lactulose: 第一線用藥。機制：酸化腸道 ($NH_3 \rightarrow NH_4^+$)、滲透性輕瀉。
   • Rifaximin: 抗生素。機制：殺死產氨菌。
   • Neomycin: 抗生素。機制：殺死產氨菌（副作用：腎/耳毒性）。
2. 神經調節藥物 (Neurotransmitter modulation)：
   • Flumazenil: BZD 受體拮抗劑。用於懷疑攝入 BZD 導致的昏迷或特定類型的 HE。不降氨。
3. 其他輔助療法：
   • L-ornithine-L-aspartate (LOLA): 提供尿素循環 (Urea cycle) 原料，促進肝臟與肌肉代謝氨。
   • Zinc: 尿素循環酵素的輔因子，缺乏鋅可能導致高氨。

參考資料

1. AASLD Guidelines: Vilstrup H, et al. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver. Hepatology. 2014. (確認 Lactulose 與 Rifaximin 為降氨主力，Flumazenil 角色為受體拮抗)
2. NCBI Bookshelf: Flumazenil. StatPearls. 2024. (確認 Flumazenil 機制為 BZD antagonist)
3. PubMed: Goh ET, et al. Flumazenil versus placebo or no intervention for people with cirrhosis and hepatic encephalopathy. Cochrane Database Syst Rev. 2017. (指出 Flumazenil 對腦病變有短期效益但對死亡率無影響，且機制非降氨)