下列何者不是 aminoglycoside 造成AKI的危險因子？

本題觀念：

本題主要考點為 Aminoglycoside (AMG) 類抗生素的腎毒性 (Nephrotoxicity) 及其相關危險因子。Aminoglycoside 造成的急性腎損傷 (AKI) 通常表現為非少尿型 (non-oliguric) 的急性腎小管壞死 (Acute Tubular Necrosis, ATN)。其毒性機轉主要與藥物在腎臟近端小管 (proximal tubule) 的累積有關，因此與「藥物濃度維持在高檔的時間」(AUC) 及「排除能力」密切相關。

選項分析

• A. 休克 (Shock)：是危險因子。

  • 休克會導致腎臟血流灌注不足 (renal hypoperfusion)，引發缺血性損傷。當腎臟處於缺血狀態時，更容易受到腎毒性藥物的傷害（加成作用），且腎絲球過濾率 (GFR) 下降會減少藥物排除，導致藥物蓄積，進一步增加腎毒性風險。

• B. peak concentration ＞2 mg/L：不是危險因子（此為本題答案）。

  • Peak (波峰濃度)：主要與療效 (Efficacy) 有關。Aminoglycoside 屬於濃度依賴型 (concentration-dependent) 抗生素，其殺菌能力取決於 Peak/MIC 比值。傳統給藥的目標 Peak 通常需達到 5-10 mg/L (Gentamicin/Tobramycin) 甚至更高；每日一次給藥 (ODA) 的 Peak 更可能高達 20-30 mg/L。因此，Peak > 2 mg/L 僅是達到基本療效的最低門檻，甚至可能過低（sub-therapeutic），並非造成毒性的指標。
  • Trough (波谷濃度)：主要與毒性 (Toxicity) 有關。腎毒性風險主要來自於藥物無法從腎小管細胞中有效排出（washout）。若 Trough level 過高（例如 Gentamicin/Tobramycin > 2 mg/L），代表藥物在腎臟持續蓄積，無足夠的「無藥期」供細胞修復，這才是明確的 AKI 危險因子。本選項將 "Trough" 換成了 "Peak"，因此錯誤。

• C. 併用 foscarnet：是危險因子。

  • Foscarnet (抗巨細胞病毒藥物) 本身具有顯著的腎毒性。臨床上將 Aminoglycoside 與其他腎毒性藥物（如 Amphotericin B, Vancomycin, Cisplatin, Cyclosporine, NSAIDs, Foscarnet, 顯影劑等）併用時，會透過協同作用大幅增加 AKI 的發生率。

• D. 使用超過 3 天：是危險因子。

  • Aminoglycoside 的腎毒性來自於藥物在腎皮質的逐漸累積。毒性反應通常不會在單次給藥後立即發生，而是在治療 數天後（通常為 5-7 天，但 >3 天即開始累積風險）才顯現。短期使用（如 < 3 天或單劑預防性投藥）的腎毒性風險極低，但隨著療程延長，風險呈線性上升。因此，使用時間超過 3 天（prolonged therapy）被視為需開始監測腎功能的風險門檻。

答案解析

正確答案為 (B)。 Aminoglycoside 的腎毒性主要與 高波谷濃度 (High Trough Level) 相關，因為這反映了藥物在腎組織的蓄積與排除不良。波峰濃度 (Peak) 主要與殺菌療效相關，且治療目標濃度遠高於 2 mg/L（通常需 > 5-10 mg/L）。因此，「Peak > 2 mg/L」並非危險因子，反而是「Trough > 2 mg/L」才是臨床監測需避免的數值。

核心知識點 (Study Guide)

1. Aminoglycoside 藥物動力學監測 (TDM)：

   • 療效指標 (Efficacy)：與 Peak 有關 (Concentration-dependent)。目標是達到足夠高的 Peak/MIC ratio。
   • 毒性指標 (Toxicity)：與 Trough 有關。需有足夠的低濃度期 (Washout period) 讓腎小管排出藥物。傳統給藥監測目標通常為 Gentamicin/Tobramycin Trough < 1-2 mg/L (Amikacin < 4-10 mg/L)。

2. 腎毒性 (Nephrotoxicity) 危險因子：

   • 病人因素：高齡、既有腎功能不全、脫水 (Volume depletion)、低血壓/休克、肝臟疾病。
   • 藥物因素：療程過長 (> 3-5 天)、劑量過高、頻次過高 (傳統多次給藥風險 > 每日一次給藥 ODA)、高 Trough level。
   • 併用藥物：Vancomycin, Amphotericin B, Cisplatin, Foscarnet, Cyclosporine, Radiocontrast media (顯影劑), NSAIDs, Loop diuretics (Furosemide)。

3. 臨床處置：

   • 優先採用 Extended-Interval Dosing (EID) / Once-Daily Dosing (ODD)：利用高 Peak 增加療效，長給藥間隔產生極低 Trough (< 1 mg/L) 以降低腎毒性。
   • 監測血清肌酸酐 (SCr) 及尿量，注意非少尿型腎衰竭。

參考資料

1. Aminoglycosides: Mechanisms of Nephrotoxicity and Ototoxicity - NIH
2. UpToDate: Pathogenesis and prevention of aminoglycoside nephrotoxicity and ototoxicity
3. MSD Manuals: Aminoglycosides - Adverse Effects