115年:藥學五(第1次)
82歲老奶奶有 osteoporosis ，且脊椎骨折開刀過。此次因為 ischemic stroke ，發生多次 focal seizures 。下列何種 antiepileptics 最不會增加骨折風險？
Apregabalin
Bphenytoin
Cphenobarbital
Dcarbamazepine
詳細解析
本題觀念：
本題主要測驗 抗癲癇藥物 (Antiepileptic Drugs, AEDs) 對骨質代謝的影響。 長期使用抗癲癇藥物是導致次發性骨質疏鬆症 (Secondary Osteoporosis) 的常見原因之一。主要機制分為兩類：
- 酵素誘導作用 (Enzyme Induction)：傳統的抗癲癇藥物多為肝臟細胞色素 P450 (CYP450) 的誘導劑，會加速維生素 D (Vitamin D) 的代謝與分解，導致鈣質吸收下降、副甲狀腺素 (PTH) 上升，進而造成骨質流失與骨折風險增加。
- 中樞副作用 (CNS Effects)：幾乎所有 AEDs 都可能引起鎮靜、頭暈、步態不穩，增加跌倒 (Falls) 進而骨折的風險。
在選擇藥物時，對於已患有骨質疏鬆症 (Osteoporosis) 或曾經骨折的老年患者，應優先避免使用會惡化骨質密度的「酵素誘導型 AEDs」。
選項分析
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A. Pregabalin (正確答案)
- 藥理機制：Pregabalin 主要以原型經腎臟排出，不經過肝臟代謝，亦不會誘導肝臟 CYP450 酵素。
- 骨質影響：由於不影響維生素 D 代謝，Pregabalin 較不會直接造成骨質密度 (BMD) 下降。雖然其副作用 (如頭暈、嗜睡) 仍可能增加跌倒風險，但相較於其他三個選項兼具「破壞骨質代謝」與「跌倒風險」，Pregabalin 對於骨骼健康的直接危害最小，是此類患者較安全的選擇。
- 臨床定位：屬於較新型 AED，對骨代謝影響屬中性。
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B. Phenytoin
- 錯誤原因：Phenytoin 是強效的 CYP450 誘導劑。它會顯著加速維生素 D 的分解，導致骨軟化症 (Osteomalacia) 和骨質疏鬆。長期使用與骨密度降低及骨折高度相關，老年骨鬆患者應避免。
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C. Phenobarbital
- 錯誤原因：Phenobarbital 也是強效的 CYP450 誘導劑，與 Phenytoin 機制類似，會嚴重影響鈣磷代謝與維生素 D 濃度，骨折風險極高。且其鎮靜作用強，更易造成老年人跌倒。
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D. Carbamazepine
- 錯誤原因：Carbamazepine 同樣屬於 CYP450 誘導劑，會降低血中維生素 D 濃度，增加骨質流失風險。對於已有脊椎骨折病史的病患，此藥會進一步惡化骨質疏鬆。
答案解析
老奶奶已有 Osteoporosis (骨質疏鬆) 及 脊椎骨折病史，治療重點在於控制癲癇的同時，避免進一步惡化骨質密度。
- 選項 B (Phenytoin)、C (Phenobarbital)、D (Carbamazepine) 均為傳統的 酵素誘導型抗癲癇藥 (EIAEDs)，已被證實會加速維生素 D 代謝，導致低血鈣與骨質流失，是骨折的高風險藥物。
- 選項 A (Pregabalin) 為 非酵素誘導型 (Non-EIAED)，不影響骨骼代謝，在四個選項中對骨折的綜合風險（特別是代謝性骨折風險）最低。
故答案選 A。
核心知識點
- 高骨折風險 AEDs (酵素誘導劑, EIAEDs)：
- Phenytoin, Phenobarbital, Carbamazepine, Primidone。
- 機制：誘導 CYP450 加速 Vitamin D 代謝 (25-OH-D catabolism) 腸道鈣吸收 , PTH 骨質流失。
- 建議：使用這些藥物的患者應監測骨密度，並考慮補充維生素 D 和鈣。
- 低骨折風險/骨代謝中性 AEDs：
- Pregabalin, Gabapentin, Lamotrigine, Levetiracetam。
- 適合骨質疏鬆高風險族群 (如停經後婦女、老年人)。
- 註：Valproic acid 雖為酵素抑制劑，但也與骨質流失有關，機制較複雜。
- 臨床警示：雖然 Pregabalin 不影響骨代謝，但在老年人中使用仍需注意劑量調整 (腎功能) 及防範頭暈跌倒。