有關hemodialysis 病人血中 triglyceride （TG）的控制，下列敘述何者不適當？

本題觀念：

本題主要考點為 慢性腎臟病（CKD）與血液透析（Hemodialysis）病人的血脂異常管理，特別是三酸甘油酯（Triglyceride, TG）的控制原則。主要依據為 KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) 的臨床指引。

在透析病人中，血脂異常的處理與一般族群不同。透析病人的心血管風險與血脂的關係較為複雜（如逆流行病學現象），且藥物（特別是 Fibrates 類）在腎衰竭病人的藥物動力學改變與副作用風險（如橫紋肌溶解症）是臨床考量的重點。

選項分析

• A. 首選藥品為 fibrate類 (不適當)

  • 解析：這是本題的最不適當敘述。
  • 理由 1 (安全性)：Fibrates 類藥物（如 Fenofibrate）主要經由腎臟排泄。在嚴重腎功能不全（eGFR < 30 mL/min/1.73 m²）或透析病人中，Fibrates 的代謝物會蓄積，大幅增加 橫紋肌溶解症 (Rhabdomyolysis) 和肝功能異常的風險。Fenofibrate 在許多指引中對於透析病人是 禁忌 (Contraindicated) 或需極度謹慎減量使用。
  • 理由 2 (指引建議)：KDIGO 指引針對 CKD 第 5 期（透析）病人，對於高三酸甘油酯血症，建議 「治療性生活型態改變 (Therapeutic Lifestyle Changes, TLC)」（如飲食控制、減重、減少酒精、控制血糖）作為第一線處置。
  • 理由 3 (缺乏益處證據)：目前缺乏強烈證據顯示在透析病人中使用 Fibrates 能顯著降低心血管死亡率，且考慮到其高副作用風險，它絕對不是「首選藥品」。

• B. 血中TG數值升高可能增加 atherosclerotic cardiovascular disease 的風險 (適當)

  • 解析：雖然透析病人存在「逆流行病學 (Reverse Epidemiology)」現象（即低膽固醇可能與營養不良及高死亡率相關），但高三酸甘油酯血症（Hypertriglyceridemia）本質上仍是代謝症候群的一部分，會導致致動脈粥狀硬化脂蛋白（Atherogenic lipoproteins）增加，長期來看仍可能增加動脈粥狀硬化心血管疾病（ASCVD）的風險。使用「可能增加」這樣的保守敘述是醫學上正確的。

• C. Omega-3 polyunsaturated fatty acids 可作為協助控制血中TG的藥品選擇 (適當)

  • 解析：Omega-3 脂肪酸（如 Fish oil, EPA/DHA）能有效降低三酸甘油酯，且不依賴腎臟排泄，對透析病人來說相對 安全，不會像 Fibrates 那樣有嚴重的肌肉毒性風險。多項研究與 Meta-analysis 顯示 Omega-3 能顯著降低透析病人的 TG 數值。因此，它是一個合理的輔助治療選擇，特別是在擔心 Fibrates 副作用時。

• D. 若病人出現空腹 TG超過500 mg/dL 可能增加 pancreatitis 的風險 (適當)

  • 解析：這是一般內科學的通則，也適用於透析病人。當 TG > 500 mg/dL (5.65 mmol/L) 時，被定義為「非常高 (Very High)」，此時急性胰臟炎 (Acute Pancreatitis) 的風險開始顯著上升。臨床處置的主要目標會從「降低心血管風險」轉變為「預防胰臟炎」。

答案解析

答案為 A。 在血液透析病人中，因為腎臟無法有效清除藥物代謝物，Fibrates 類藥物具有高度的肌肉毒性風險（橫紋肌溶解）。KDIGO 指引強調以生活型態調整為主，若必須使用藥物（如 TG 極高恐致胰臟炎），Omega-3 脂肪酸是較安全的選擇，或需極其謹慎地選擇特定 Fibrates（如 Gemfibrozil，但仍有風險）並調整劑量。因此，將 Fibrates 稱為透析病人的「首選藥品」是嚴重違反臨床安全原則的敘述。

核心知識點

考生應掌握針對 CKD/透析病人 的血脂治療原則 (KDIGO 指引)：

1. Statin 使用原則：
   • 未洗腎 CKD 病人 (eGFR < 60)：建議使用 Statin 或 Statin/Ezetimibe 預防心血管事件。
   • 已洗腎病人：若開始洗腎前 未使用 Statin，不建議新開始 (Do not initiate) 使用 Statin（證據顯示對總死亡率無顯著益處）；若洗腎前 已在使用，則建議 繼續使用。
2. TG 控制原則：
   • 主要以 生活型態調整 (TLC) 為主。
   • 藥物治療不是常規，僅在 TG 極高（> 500-1000 mg/dL）有胰臟炎風險時考慮。
   • Fibrates 禁忌：嚴重腎功能不全應避免使用 Fenofibrate（由腎臟排泄），以免發生橫紋肌溶解症。
3. 胰臟炎風險：TG > 500 mg/dL 為警戒值，TG > 1000 mg/dL 風險極高。

參考資料

1. KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease (2013). Chapter 4 & 5.
2. Vaziri ND. Dyslipidemia in chronic kidney disease: Hemodialysis and peritoneal dialysis. UpToDate.
3. KDOQI Clinical Practice Guidelines for Managing Dyslipidemias in Chronic Kidney Disease.