下列心電圖的判讀何者錯誤 ？

本題觀念：

本題考查重點為急性下壁心肌梗塞 (Acute Inferior Wall MI) 的心電圖判讀，以及其常見併發之心律不整辨識。特別是區分「竇性緩脈」與「房室交界性節律 (Junctional Rhythm)」。

影像分析：

1. ST 段變化 (ST-T changes)：
   • 下壁導程 (II, III, aVF)：可見顯著的 ST 段上升 (ST Elevation)，且呈類似「墓碑狀 (Tombstoning)」的嚴重型態，這是典型的急性下壁心肌梗塞 (Inferior STEMI) 特徵。
   • 側壁導程 (I, aVL)：可見明顯的 ST 段下降 (ST Depression)，這是下壁梗塞的鏡像變化 (Reciprocal change)。特別是 aVL 的下降在下壁梗塞中極具診斷價值。
2. 心率 (Heart Rate)：
   • 觀察下方長條導程 (Rhythm strip, Lead II)，R-R 間距約為 7 個大格 (35 mm)。
   • 心率計算：$300 \div 7 \approx 42 \sim 43$ bpm。心跳極慢，符合心搏過緩 (Bradycardia) 定義。
3. 心律 (Rhythm)：
   • 仔細觀察 Lead II 節律條及各導程，QRS 波前沒有明顯可見的 P 波 (No distinct P waves)。
   • QRS 波寬度正常 (Narrow QRS)。
   • 基線平坦，無心房撲動或顫動波。
   • 結論：當心搏過緩、QRS 變窄且無 P 波時，最可能的診斷為 房室交界性節律 (Junctional Rhythm/Escape Rhythm)。這是下壁心肌梗塞常見的併發症，源於右冠狀動脈 (RCA) 阻塞導致竇房結缺血 (Sinus arrest) 或迷走神經張力過強。

選項分析

• A. 心跳每分鐘小於 50 下：(正確)
  • 根據計算，心率約為 42-43 bpm，確實小於 50 bpm。
• B. 心律為竇性緩脈：(錯誤，本題應選此項)
  • 竇性緩脈 (Sinus Bradycardia) 的診斷必要條件是「有正常的 P 波」引導 QRS 波。
  • 此圖中 QRS 波前看不到 P 波，且心率慢、QRS 窄，符合 房室交界性節律 (Junctional Rhythm) 的特徵。下壁心肌梗塞常造成竇房結功能異常 (Sinus Node Dysfunction)，導致竇性停搏，由房室交界區發出逸博 (Escape beat) 來維持心跳。
• C. aVF 有 ST 段上升：(正確)
  • 影像中 Lead aVF 有極明顯的 ST 段抬高，支持下壁心肌梗塞診斷。
• D. aVL 有 ST 段下降：(正確)
  • (註：題目選項 D 後段文字有亂碼，但前段「aVL 有 ST 段下降」為判讀重點)。
  • 在下壁心肌梗塞中，aVL 導程幾乎總是會出現鏡像的 ST 段下降 (Reciprocal ST depression)，這是確認診斷的重要依據。

答案解析

答案為 B。因為該心電圖顯示的是「房室交界性節律 (Junctional Rhythm)」而非「竇性緩脈 (Sinus Bradycardia)」。竇性心律必須要有 P 波，而此圖缺乏 P 波，故 B 選項判讀錯誤。

核心知識點

1. 下壁心肌梗塞 (Inferior MI)：
   • 病灶：通常由右冠狀動脈 (RCA) 阻塞引起 (約 80%)。
   • ECG 特徵：II, III, aVF ST 上升；I, aVL ST 下降。
   • 併發症：RCA 同時供應竇房結 (SA node) 和房室結 (AV node)，故常併發 心搏過緩 (Bradycardia)、房室傳導阻滯 (AV Block) 或 交界性節律 (Junctional Rhythm)。
2. 節律判讀口訣：
   • 有 P 波且形態正常 + 慢 = 竇性緩脈 (Sinus Bradycardia)。
   • 無 P 波 (或逆行 P 波) + 窄 QRS + 慢 = 交界性節律 (Junctional Rhythm)。
   • P 波與 QRS 脫鉤 (P 跳 P 的, QRS 跳 QRS 的) + 慢 = 第三度房室傳導阻滯 (Complete AV Block)。

參考資料

1. LITFL: Inferior STEMI
2. StatPearls: Inferior Myocardial Infarction