有關甲氨蝶呤（ methotrexate ）之敘述，下列何者最適當？

本題觀念：

本題考查抗癌藥物 甲氨蝶呤 (Methotrexate, MTX) 的藥理特性、治療藥物監測 (TDM) 原則、副作用及檢體處理注意事項。MTX 是一種葉酸拮抗劑，抑制二氫葉酸還原酶 (DHFR)，主要用於治療癌症及自體免疫疾病。高劑量使用時需配合解毒劑與嚴格監測。

選項分析

• A. 尿液檢體收集後應維持酸性：錯誤。

  • MTX 及其代謝物 (如 7-OH-MTX) 在酸性環境中溶解度低，極易結晶析出，導致腎小管阻塞和急性腎衰竭。
  • 臨床上進行高劑量 MTX 治療時，必須鹼化尿液 (維持 pH > 7.0) 以增加藥物溶解度並促進排泄。
  • 對於檢體保存，若尿液呈酸性會導致藥物沉澱，影響濃度測量的準確性，故不應維持酸性。

• B. 單次高劑量（ >50 mg/m²）使用24小時後，血中濃度高於30 µM才代表有潛在毒性：錯誤。

  • 定義錯誤：高劑量 MTX (High-Dose MTX, HDMTX) 通常定義為劑量 >500 mg/m² (甚至 >1000 mg/m²)，而非 50 mg/m²。
  • 閾值錯誤：根據 Leucovorin 救援療法的標準 Nomogram，24 小時的血中濃度若超過 5-10 µM 即被視為具潛在毒性風險，需強化救援；48 小時通常需低於 1 µM。
  • 選項敘述「高於 30 µM 才代表有潛在毒性」過於寬鬆且危險，實際上更低的濃度 (如 10 µM) 在 24 小時點已具臨床顯著的毒性風險。

• C. 僅能使用免疫分析法定量：錯誤。

  • MTX 的血中濃度監測雖然常使用免疫分析法 (如 FPIA, EMIT)，但高效液相層析法 (HPLC) 和液相層析串聯質譜法 (LC-MS/MS) 也是常用的標準分析方法，且 HPLC 具備更高的特異性，能區分母藥與代謝物 (DAMPA)。

• D. methotrexate 可能造成胃腸道黏膜炎：正確。

  • MTX 作用於快速分裂的細胞，因此消化道黏膜上皮細胞極易受損。
  • 口腔炎 (Stomatitis)、胃腸道黏膜炎 (Mucositis) 和腹瀉是 MTX 常見且劑量依賴性的副作用，嚴重時可導致潰瘍或出血。這也是高劑量治療需使用 Leucovorin 救援的主要原因之一。

答案解析

答案：D 選項 D 正確描述了 Methotrexate 的主要副作用之一。由於 MTX 抑制 DNA 合成，除了腫瘤細胞外，體內更新快速的正常組織（如骨髓造血細胞、胃腸道黏膜細胞）也會受到抑制，導致黏膜發炎、潰瘍等毒性反應。

核心知識點

1. 藥理機制：MTX 為葉酸拮抗劑，抑制 Dihydrofolate reductase (DHFR)，阻斷 DNA 合成 (S phase specific)。
2. 解毒救援：Leucovorin (Folinic acid)，提供還原態葉酸，繞過 DHFR 抑制，拯救正常細胞。
3. 高劑量毒性與預防：
   • 腎毒性：因藥物在酸性尿液結晶，需大量輸液及鹼化尿液 (pH > 7.0)。
   • 黏膜毒性：口腔炎、胃腸道潰瘍。
   • 骨髓抑制：白血球、血小板低下。
   • 肝毒性：長期使用可能導致肝纖維化。
4. TDM 監測點：通常監測 24h, 48h, 72h 濃度，目標是使濃度降至安全範圍 (< 0.05 - 0.1 µM) 才停止救援。

參考資料

1. High-Dose Methotrexate Toxicity - StatPearls - NCBI Bookshelf
2. Methotrexate - cytotoxicity and specific side effects
3. widemann BC, et al. Understanding and managing methotrexate nephrotoxicity. The Oncologist. 2006.