下列何者為不依賴ACTH（ACTH-independent）Cushing 氏症候群（Cushing syndrome）最常見的原因？

本題觀念：

本題考查 庫欣氏症候群 (Cushing syndrome) 的病因分類，特別是區分 ACTH 依賴型 (ACTH-dependent) 與 非 ACTH 依賴型 (ACTH-independent) 的成因，並比較各成因的流行病學發生率。

庫欣氏症候群依病因可分為：

1. ACTH-dependent (ACTH 依賴型)：由垂體或異位腫瘤分泌過多 ACTH 刺激腎上腺產生皮質醇。此類佔所有內源性庫欣氏症候群的 80-85%。
2. ACTH-independent (非 ACTH 依賴型)：腎上腺本身發生病變，自主分泌過多皮質醇，導致回饋抑制垂體 ACTH 分泌（ACTH 數值通常受到抑制而偏低）。此類佔內源性庫欣氏症候群的 15-20%。

選項分析

• A. small cell carcinoma of the lung (肺小細胞癌)：

  • 錯誤。
  • 肺小細胞癌是 異位 ACTH 症候群 (Ectopic ACTH syndrome) 最常見的原因。腫瘤細胞異位分泌 ACTH，刺激腎上腺皮質增生並分泌皮質醇。
  • 因此，它屬於 ACTH 依賴型 (ACTH-dependent) 的庫欣氏症候群，而非非依賴型。

• B. adrenocortical adenoma (腎上腺皮質腺瘤)：

  • 正確。
  • 在非 ACTH 依賴型 (ACTH-independent) 的庫欣氏症候群中，良性的腎上腺皮質腺瘤 (Adrenal adenoma) 是最常見的原因。
  • 根據流行病學數據，腎上腺腺瘤約佔所有 ACTH 非依賴型病例的 60% 至 80% (成人中最常見)。

• C. adrenocortical carcinoma (腎上腺皮質癌)：

  • 錯誤。
  • 雖然這也是 ACTH 非依賴型的原因之一，但相對罕見。
  • 腎上腺皮質癌通常惡性度高、進展快，且常合併分泌雄性素 (androgens) 導致多毛症或男性化，但其發生率遠低於良性腺瘤（僅佔腎上腺性庫欣氏症的 10-20% 或更少，視年齡層而定，兒童較常見，但在成人中罕見）。

• D. primary cortical hyperplasia (原發性皮質增生)：

  • 錯誤。
  • 這屬於罕見的 ACTH 非依賴型原因，包括 雙側大結節性腎上腺增生 (Bilateral Macronodular Adrenal Hyperplasia, BMAH) 和 原發性色素沉著結節性腎上腺病變 (Primary Pigmented Nodular Adrenocortical Disease, PPNAD)。
  • 這類疾病通常與基因突變（如 PRKAR1A 突變導致的 Carney complex）或異位受體表現有關，發生率極低（<1-2%）。

答案解析

題目詢問的是「ACTH-independent Cushing syndrome 最常見的原因」。

1. 首先排除 ACTH 依賴型的選項：選項 A (肺小細胞癌) 會分泌 ACTH，屬於 ACTH 依賴型。
2. 比較剩下的 ACTH 非依賴型選項 (B, C, D) 的發生率：
   • Adrenocortical adenoma (B)：最常見，佔成人腎上腺性庫欣氏症的絕大多數。
   • Adrenocortical carcinoma (C)：較少見。
   • Primary cortical hyperplasia (D)：罕見。

因此，最常見的原因為 B. adrenocortical adenoma。

核心知識點

考生應熟記庫欣氏症候群的 病因分類 與 鑑別診斷流程：

1. 分類 (Etiology):

   • ACTH-dependent (80-85%):
     • Cushing disease (Pituitary adenoma): 最常見 (60-70%)。
     • Ectopic ACTH syndrome: 次之 (10-15%)，最常見原因為 Small cell lung CA。
   • ACTH-independent (15-20%):
     • Adrenal adenoma: 最常見 (佔此類的 60% 以上)。
     • Adrenal carcinoma: 少見，常伴隨 virilization (男性化)。
     • Micronodular/Macronodular hyperplasia: 罕見。

2. 診斷關鍵 (Diagnostic Approach):

   • 確診高皮質醇血症後，第一步測量 Plasma ACTH。
   • ACTH < 5-10 pg/mL (Suppressed): 提示 Adrenal cause (ACTH-independent) → 下一步做 Adrenal CT/MRI。
   • ACTH > 20 pg/mL (Normal/High): 提示 Pituitary or Ectopic cause (ACTH-dependent) → 下一步做 High-dose DST 或 MRI Pituitary。

參考資料

1. Medscape Reference: Endogenous Cushing Syndrome. Updated: Sep 2024. Available at: medscape.com
2. StatPearls [Internet]: Hypercortisolism (Cushing Syndrome). Updated: Nov 2024. Available at: ncbi.nlm.nih.gov
3. AJR Am J Roentgenol: Cushing Syndrome: Diagnostic Workup and Imaging Features. 2011. Available at: ajronline.org