115年:醫學二(1)
關於局部節段型腎絲球硬化症（focal segmental glomerulosclerosis, FSGS），下列敘述何者正確？
A該疾病為造成小孩（小於18 歲）腎病症候群（nephrotic syndrome）最常見的原因
B原發性FSGS 腎絲球病變最先發生於近髓質（juxtamedullary）腎絲球
C電子顯微鏡下的變化主要為大量免疫沉澱物堆積在膈細胞（mesangial cell）區域造成硬化
D一般而言，以類固醇治療FSGS 的效果極佳
詳細解析
本題觀念：
本題考查 局部節段型腎絲球硬化症（Focal Segmental Glomerulosclerosis, FSGS） 的病理特徵、流行病學及治療反應，特別是將其與微小病變腎病（Minimal Change Disease, MCD）進行區分。
選項分析
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A: 該疾病為造成小孩（小於18 歲）腎病症候群（nephrotic syndrome）最常見的原因
- 錯誤。兒童腎病症候群最常見的原因是 微小病變腎病（Minimal Change Disease, MCD），約佔 70-90%。FSGS 在兒童中約佔 10-20%。相反地，FSGS 是成人原發性腎病症候群常見的原因之一（特別是在非裔族群中）。
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B: 原發性 FSGS 腎絲球病變最先發生於近髓質（juxtamedullary）腎絲球
- 正確。這是 FSGS 的經典病理特徵。病變通常起始於 皮質髓質交界處（corticomedullary junction） 的近髓質腎絲球（juxtamedullary glomeruli），隨後才逐漸向皮質淺層擴展。
- 臨床意義：這導致了腎臟切片（biopsy）的「取樣誤差（sampling error）」風險。如果切片僅取到淺層皮質而未取到深層髓質交界處，可能會誤將早期的 FSGS 診斷為 MCD（因為淺層腎絲球尚未出現硬化，僅有足細胞融合）。
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C: 電子顯微鏡下的變化主要為大量免疫沉澱物堆積在膈細胞（mesangial cell）區域造成硬化
- 錯誤。FSGS 在電子顯微鏡（EM）下的典型特徵是 瀰漫性足突融合（diffuse foot process effacement），這與 MCD 相似，反映了足細胞（podocyte）的損傷。
- FSGS 通常沒有 免疫複合體沉積（immune deposits）。雖然免疫螢光（IF）可能在硬化區域顯示 IgM 和 C3 的沉積，但這被認為是非特異性的血漿蛋白「滯留（trapping）」，而非免疫複合體疾病的致病機轉。大量免疫沉澱物堆積在膈細胞區域通常是 IgA 腎病變 或 紅斑性狼瘡腎炎（Lupus Nephritis） 的特徵。
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D: 一般而言，以類固醇治療 FSGS 的效果極佳
- 錯誤。MCD 對類固醇的反應才是「極佳」（>90% 的兒童會緩解）。相比之下，FSGS 對類固醇的反應較差且變異大。雖然部分患者對長期高劑量類固醇有反應，但緩解率遠低於 MCD（成人完全緩解率約 30-50%），且復發率高，許多病例表現為類固醇抗性（steroid-resistant），常需合併使用 calcineurin inhibitors（如 Cyclosporine, Tacrolimus）。
答案解析
正確答案為 (B)。原發性 FSGS 的病理變化具有極強的空間分布特徵，即由深層（近髓質）向淺層進展，這是病理診斷上的關鍵知識點。
核心知識點
- 流行病學：兒童腎病症候群首選猜 MCD；成人則需考慮 FSGS 或膜性腎病（Membranous Nephropathy）。
- 病理特徵：
- 光學顯微鏡（LM）：部分（Focal）腎絲球的部份（Segmental）發生硬化/玻璃樣變性（Hyalinosis）。病灶最早出現在 近髓質（Juxtamedullary） 區域。
- 免疫螢光（IF）：陰性，或在硬化區有非特異性的 IgM/C3 滯留（Trapping）。
- 電子顯微鏡（EM）：足突融合（Foot process effacement），類似 MCD。無電子緻密沉積物（Electron-dense deposits）。
- 治療與預後：對類固醇反應不一（MCD 反應好，FSGS 反應差），預後較差，容易進展至末期腎病變（ESRD）及在腎移植後復發。