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114年:內專

65歲林先生，三年前心臟超音波顯示左心室射出分率為 32% ，左心室舒張末期直徑為6.4公分，經藥物治療之後，兩個月前追蹤心臟超音波顯示，左心室射出分率為48%，抽血的血漿中之NT-proBNP指數為 545 pg/mL，心臟衰竭症狀根據美國紐約心臟學會分級為NYHA Fc II，有關本患者的治療診斷下列何者正確?

A根據最新的美國心臟學會指南，病患的心臟衰竭分類是正常收縮力心臟衰竭(heart failure with preserved ejection fraction)。
B肥胖病患的體重，通常NT-proBNP的數值會較預期的為高 (higher than expected)。
C隨著病患的症狀改善，左心室射出率回復到50%以上，可以逐漸減少guideline-directed medical therapy 的種類，研究上此類病患不會因為減少藥物而影響左心室的射出分率。
D血漿中的ST2 和心臟的纖維化有關，合併NTproBNP檢測，可以預測HFrEF (heart failure with reduced ejection fraction)或者HFpEF (heart failure with preserved ejection fraction)病患的預後。
E運動生理測試指標，吐氣換氣量 (expiratory ventilation, VE)除以攝氧量(oxygen uptake, VO2) 的斜率，可以代表運動時肺部的代謝效率，和心臟衰竭患者的預後有密切的關係。

詳細解析

本題觀念：

本題主要測驗考生對於**心臟衰竭（Heart Failure）**的最新分類定義、生物標記（Biomarkers）的臨床應用與干擾因子、以及藥物治療與預後評估的綜合觀念。特別著重於 2022 ACC/AHA/HFSA 指引的更新內容及相關臨床試驗（如 TRED-HF）。

選項分析

  • A. 根據最新的美國心臟學會指南，病患的心臟衰竭分類是正常收縮力心臟衰竭(heart failure with preserved ejection fraction)。

    • 錯誤。
    • 根據 2022 年 ACC/AHA/HFSA 心臟衰竭指引，對於先前 LVEF ≤\le 40%（HFrEF），經治療後追蹤 LVEF > 40% 的患者，應分類為**「左心室射出分率改善的心臟衰竭」(Heart Failure with Improved Ejection Fraction, HFimpEF)**。
    • HFpEF 的定義通常要求 LVEF ≥\ge 50%，且無 HFrEF 的病史。此病患 LVEF 為 48%，且有明確的 HFrEF 病史（32%），故應分類為 HFimpEF，而非 HFpEF。

  • B. 肥胖病患的體重，通常NT-proBNP的數值會較預期的為高 (higher than expected)。

    • 錯誤。
    • 臨床研究一致顯示，在相同的心臟衰竭嚴重度下，肥胖患者（BMI 較高）的 BNP 或 NT-proBNP 數值通常會低於預期 (lower than expected)。
    • 這是因為脂肪細胞可能會增加利鈉胜肽的清除率（透過 clearance receptor NPR-C）或減少其分泌。因此，對於肥胖患者，診斷心衰竭的 BNP/NT-proBNP 切點有時需要下修。

  • C. 隨著病患的症狀改善，左心室射出率回復到50%以上，可以逐漸減少guideline-directed medical therapy 的種類，研究上此類病患不會因為減少藥物而影響左心室的射出分率。

    • 錯誤。
    • 根據 TRED-HF (Withdrawal of pharmacological treatment for heart failure in patients with recovered dilated cardiomyopathy) 臨床試驗結果顯示，對於擴張性心肌病變且心功能恢復（HFimpEF）的患者，若嘗試停用心衰竭藥物，有極高比例（約 40-44%）在 6 個月內會發生病情復發（Relapse），導致 LVEF 再次下降或心衰竭症狀惡化。
    • 因此，目前的指引建議 HFimpEF 患者應持續接受 Guideline-Directed Medical Therapy (GDMT)，不應隨意停藥。

  • D. 血漿中的ST2 和心臟的纖維化有關，合併NTproBNP檢測，可以預測HFrEF (heart failure with reduced ejection fraction)或者HFpEF (heart failure with preserved ejection fraction)病患的預後。

    • 正確。
    • 可溶性 ST2 (Soluble ST2, sST2) 是 IL-33 受體的一種形式，與心肌受到牽張（Stretch）及纖維化（Fibrosis） / 重塑（Remodeling）密切相關。
    • 與 NT-proBNP（主要反映心室壁張力與容積過負荷）不同，ST2 更能反映心肌的纖維化與發炎狀態。
    • 多項研究證實，ST2 是 HFrEF 與 HFpEF 患者預後的獨立預測因子。結合 ST2 與 NT-proBNP 進行「多標記策略（Multi-marker strategy）」能提供比單一標記更準確的風險分層與預後評估。

  • E. 運動生理測試指標，吐氣換氣量 (expiratory ventilation, VE)除以攝氧量(oxygen uptake, VO2) 的斜率，可以代表運動時肺部的代謝效率，和心臟衰竭患者的預後有密切的關係。

    • 錯誤。
    • 在心肺運動測試（CPET）中，評估心臟衰竭患者通氣效率（Ventilatory Efficiency）與預後最關鍵的指標是 VE/VCO2 slope（每分鐘通氣量與二氧化碳排出量的斜率），而非 VE/VO2 slope。
    • VE/VCO2 slope 升高代表生理死腔（Physiological dead space）增加或化學受器敏感度異常，是預測心衰竭死亡率與住院率的強效指標。雖然 VE/VO2 也是參數之一，但在預後評估的權威性與臨床應用上，VE/VCO2 slope 才是標準指標。

答案解析

本題正確答案為 (D)。 ST2 作為心肌纖維化與壓力的生物標記，不受年齡、腎功能或體重（肥胖）的顯著影響（這點優於 BNP），且能獨立預測 HFrEF 和 HFpEF 的預後。選項 A 錯誤分類了 HFimpEF；選項 B 搞反了肥胖對 BNP 的影響；選項 C 違背了 TRED-HF 試驗結論；選項 E 混淆了重要的 CPET 預後指標（應為 VE/VCO2 slope）。

核心知識點

  1. 心臟衰竭分類更新 (2022 AHA/ACC/HFSA)：
    • HFimpEF (Improved EF): 基準 LVEF ≤\le 40%，追蹤 LVEF > 40%。
    • HFrEF: LVEF ≤\le 40%。
    • HFmrEF: LVEF 41-49%。
    • HFpEF: LVEF ≥\ge 50%。
  2. 生物標記 (Biomarkers)：
    • NT-proBNP: 反映心室壁張力。肥胖患者數值會偏低；腎功能不全、心房顫動、年老會偏高。
    • Soluble ST2: 反映心肌纖維化與發炎。受腎功能與肥胖影響較小，具獨立預後價值。
  3. HFimpEF 治療原則：
    • 即使 LVEF 恢復，仍建議持續使用 GDMT，停藥極易導致復發（Evidence: TRED-HF Trial）。
  4. 心肺運動測試 (CPET) 預後指標：
    • Peak VO2: 運動耐受力指標。
    • VE/VCO2 Slope: 通氣效率指標，對預後預測價值極高（數值越高預後越差）。

參考資料

  1. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: Defines HFimpEF and treatment recommendations.
  2. TRED-HF Trial (Lancet 2019): Withdrawal of pharmacological treatment for heart failure in patients with recovered dilated cardiomyopathy.
  3. Impact of obesity on the prognostic value of NT-proBNP (BMJ Open 2011): Confirms inverse relationship between BMI and NT-proBNP.
  4. Soluble ST2 in Heart Failure (Am J Cardiol 2015): ST2 as a marker of fibrosis and prognosis.
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