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114年:內專

50歲女性，過去沒有系統性疾病，過去六個月因為運動時喘來就醫，曾有抽菸的病史，戒菸五年，自述在家中血壓達150/95 mmHg，臨床醫師安排24小時的血壓紀錄，有關24小時血壓變化的部分，下列何者為非?

A一般高血壓病患的血壓有日夜的變化，白天較高，夜晚睡覺時一般下降10-20%。
B幾項大型前瞻性研究顯示，夜間高血壓以及夜間非下降型模式(non-dipping BP)與全心血管疾病、中風和心血管死亡風險增加有關。
C一般而言，反轉上升 (reverse dipping) 的夜間高血壓，有最高的心血管風險。
D主要和夜間血壓上升相關的機轉包括睡眠障礙，交感神經功能異常等。
E過度的夜間水分，主要的機轉會刺激心輸出量上升，引起血壓上升。

詳細解析

本題觀念：

本題主要考測 24小時動態血壓監測 (ABPM) 的判讀、生理機轉以及其臨床預後意義。特別是關於夜間高血壓 (Nocturnal Hypertension) 與非下降型 (Non-dipping) 血壓的病理機轉與風險關聯。

選項分析

  • A. 一般高血壓病患的血壓有日夜的變化，白天較高，夜晚睡覺時一般下降10-20%。

    • 正確。正常人的血壓具有晝夜節律 (Circadian rhythm)，夜間睡眠時因交感神經活性下降、迷走神經活性上升，血壓會比白天平均值下降 10-20%，稱為杓型 (Dipper) 型態。

  • B. 幾項大型前瞻性研究顯示，夜間高血壓以及夜間非下降型模式(non-dipping BP)與全心血管疾病、中風和心血管死亡風險增加有關。

    • 正確。大量研究（如 Ohasama study, IDACO 等）證實，夜間血壓比白天血壓更能預測心血管預後。Non-dipping (下降 <10%) 或 Nocturnal hypertension 是心血管疾病、中風及死亡率的獨立危險因子。

  • C. 一般而言，反轉上升 (reverse dipping) 的夜間高血壓，有最高的心血管風險。

    • 正確。反轉型 (Reverse dipper 或 Riser)，即夜間血壓不降反升 (夜間血壓 > 白天血壓)，代表嚴重的自律神經失調或潛在疾病 (如睡眠呼吸中止症、慢性腎病)，其心血管事件與死亡風險在所有型態中是 最高 的。

  • D. 主要和夜間血壓上升相關的機轉包括睡眠障礙，交感神經功能異常等。

    • 正確。夜間血壓無法下降或上升的主要機轉包括：
      1. 交感神經張力異常 (未能在夜間適當抑制)。
      2. 睡眠障礙 (如阻塞性睡眠呼吸中止症 OSA，導致缺氧與覺醒，引發交感興奮)。
      3. 鈉敏感性 (Salt sensitivity) 與體液鬱積。

  • E. 過度的夜間水分，主要的機轉會刺激心輸出量上升，引起血壓上升。

    • 錯誤。雖然體液過多 (Volume overload) 確實是夜間高血壓的重要原因（特別是在鹽敏感性高血壓、CKD、心衰竭患者），但其導致血壓上升的主要血液動力學機轉 (Hemodynamic mechanism) 通常被認為是透過 全身血管阻力 (Systemic Vascular Resistance, SVR) 的增加，而非單純的心輸出量 (Cardiac Output, CO) 上升。
    • 機轉詳解：
      1. 全 autoregulation (Whole-body autoregulation) 理論：初期體液增加可能短暫增加 CO，但組織為了避免過度灌流會收縮血管，導致長期效應是 SVR 上升 而 CO 回復正常。
      2. Rostral Fluid Shift (體液頭頸部轉移)：夜間平躺時，下肢體液回流至頸部，導致上呼吸道水腫與阻塞 (OSA 加重)，進而引發缺氧與 交感神經興奮，導致 血管收縮 (SVR 上升)。
      3. 臨床證據顯示，在許多容量依賴型高血壓（如洗腎患者或老年人）中，夜間高血壓的主要特徵也是血管阻力增加。
    • 因此，選項敘述「主要機轉會刺激心輸出量上升」在病理生理學上是不精確的，尤其是在慢性或夜間高血壓的維持期，血管阻力的角色更為關鍵。

答案解析

答案為 E。 選項 E 對於夜間體液過多導致高血壓的「血液動力學機轉」描述有誤。雖然體液容積增加是始作俑者，但其引發血壓上升的最終路徑主要是透過 全身血管阻力 (SVR) 的增加 (源於組織自律調節或交感神經/RAS系統的代償性活化)，而非持續性的心輸出量 (CO) 增加。此外，在典型的夜間高血壓機轉（如 Rostral fluid shift 導致的 OSA）中，關鍵也是交感神經介導的血管收縮。

核心知識點

  1. 正常晝夜節律 (Dipping)：夜間血壓下降 10-20%。
  2. 異常型態 (Abnormal Patterns)：
    • Non-dipper (下降 0-10%)。
    • Reverse dipper / Riser (上升)：風險最高，常見於 CKD、糖尿病、OSA、自律神經失調。
  3. 夜間高血壓機轉：
    • 交感神經活性增加 (主要)。
    • 鈉排泄障礙 (Pressure Natriuresis)：腎臟需要在夜間維持高血壓以排出過多的鈉與水。
    • 睡眠呼吸中止症 (OSA)。
  4. 臨床應用：對於懷疑夜間高血壓、白袍高血壓或治療阻抗性高血壓，24小時動態血壓監測 (ABPM) 是黃金標準。

參考資料

  1. Parati G, et al. Nocturnal Blood Pressure: Pathophysiology, Measurement and Clinical Implications. Position Paper of the European Society of Hypertension. Hypertension. 2023.
  2. Kario K. Nocturnal Hypertension: New Technology and Evidence. Hypertension. 2018.
  3. Hypertension Analysis: Hemodynamic parameters in salt-sensitive hypertension (Increased SVR vs CO).
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