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114年:內專

63歲男性，因為鬱血性心臟衰竭住院，BMI 42 kg/m², 入院時氧氣濃度(SaO2)為75% , 血壓為140/80 mmHg。胸部X光顯示肺水腫，心跳數為136/min，同時合併出現非持續性心室頻脈(non-sustained ventricular tachycardia)。心臟超音波顯示兩心室(左右心室)功能皆不全，左心室射出分率為15%, 實驗室檢查顯示，腎功能: creatinine clearance 80 ml/min, NTproBNP 3000 pg/ml, 右心導管顯示低心輸出率 (cardiac index of 1.5 l/min/m²)，肺動脈楔壓(PCWP)為20 mmHg。下列心衰竭藥物的注射選擇何者最為恰當?

ADobutamine 1~2 ug/kg/min 靜脈注射。
BDopamine 10 ug/kg/min 靜脈注射。
CNorepinephrine 3ug/kg/min 靜脈注射。
DLevosimendan 0.10 ug/kg/min 靜脈注射。
EDopamine 2 ug/kg/min 靜脈注射。

詳細解析

本題觀念：

本題主要測驗 急性心臟衰竭 (Acute Decompensated Heart Failure, ADHF) 合併 低心輸出量 (Low Cardiac Output) 及 心室心律不整 (Ventricular Arrhythmia) 時的強心藥物選擇。

關鍵臨床數據判讀：

  1. 低心輸出量 (Low Output): Cardiac Index (CI) 1.5 L/min/m² (正常值約 2.5-4.0)，顯示嚴重心幫浦衰竭，需要強心劑 (Inotrope) 支持。
  2. 血壓由血管阻力代償 (Preserved BP): 血壓 140/80 mmHg，代表全身血管阻力 (SVR) 偏高以維持血壓。此時不需升壓劑 (Vasopressor)，且能耐受具血管擴張作用的強心劑 (Inodilator)。
  3. 嚴重心搏過速與心律不整 (Tachycardia & Arrhythmia): 心跳 136/min 且有非持續性心室頻脈 (NSVT)。這是選擇藥物的決定性因素。傳統 ß-agonist (如 Dobutamine, Dopamine) 會直接刺激 ß 受體，進一步增加心跳、心肌耗氧量 (MVO2) 並誘發更嚴重的心律不整。

選項分析

  • A. Dobutamine 1~2 ug/kg/min 靜脈注射 (錯誤)
    • 機轉： 主要為 ß1-agonist，增強心肌收縮力。
    • 理由： 雖然能增加心輸出量，但其副作用為顯著增加心跳與心肌耗氧量，且具致心律不整特性 (Pro-arrhythmic)。病人已有心跳 136/min 及 NSVT，使用 Dobutamine 極可能惡化心律不整或造成心肌缺氧，故不適合。
  • B. Dopamine 10 ug/kg/min 靜脈注射 (錯誤)
    • 機轉： 此劑量下兼具 ß1 與 α 受體作用。
    • 理由： 中高劑量 Dopamine 會導致血管收縮 (增加後負荷) 並大幅增加心跳。對於血壓已 140/80 的病人，增加後負荷會進一步抑制已經衰竭的左心室射出 (Afterload mismatch)，且同樣有高度致心律不整風險。
  • C. Norepinephrine 3 ug/kg/min 靜脈注射 (錯誤)
    • 機轉： 強力 α-agonist (血管收縮) 及部分 ß1 作用。
    • 理由： 主要用於治療嚴重低血壓 (心因性休克 SBP < 90 mmHg)。此病人血壓正常 (SBP 140)，使用 Norepinephrine 會過度增加後負荷 (SVR)，導致心輸出量更低，加重心臟衰竭。
  • D. Levosimendan 0.10 ug/kg/min 靜脈注射 (正確)
    • 機轉： 鈣離子增敏劑 (Calcium Sensitizer)。
      1. 增加 Troponin C 對鈣離子的敏感度來增強收縮力，不增加細胞內鈣離子濃度，因此較不會增加心肌耗氧量，也較少誘發鈣離子相關的心律不整。
      2. 開啟 ATP-dependent K+ channel，產生血管擴張作用 (降低 Preload 與 Afterload)。
    • 理由：
      • 安全性： 在心跳過速及有心律不整風險的病人中，Levosimendan 優於傳統 Catecholamines，因為它不直接刺激 ß 受體。
      • 血流動力學： 具 Inodilator (強心+血管擴張) 效果，適合 SBP > 100 mmHg 的低輸出量心衰竭。能同時提升 CI 並降低 PCWP。
      • 適用情境： 指引建議對於正在使用 ß-blocker 或有嚴重心律不整/心跳過速風險的病患，Levosimendan 為優先選擇。
  • E. Dopamine 2 ug/kg/min 靜脈注射 (錯誤)
    • 機轉： 所謂「腎劑量」，主要作用於 Dopaminergic receptors。
    • 理由： 對於提升 Cardiac Index (1.5 -> 正常) 的效果微乎其微，無法解決病人當前嚴重的組織灌流不足問題。且目前實證醫學已不再強調此低劑量的腎保護效果。

答案解析

病人為嚴重左心室功能不全 (LVEF 15%) 導致的低心輸出量 (CI 1.5)，且伴隨高充盈壓 (PCWP 20)。治療目標為增加心收縮力並降低後負荷。 由於病人 心跳過快 (136 bpm) 且合併 心室頻脈 (NSVT)，應避免使用會顯著增加心肌耗氧與致心律不整的 ß-agonists (如 Dobutamine, Dopamine)。 Levosimendan 透過鈣離子增敏作用增強收縮，不增加細胞內鈣負荷，對心律與耗氧影響最小，且其血管擴張作用能進一步卸載心臟負荷 (適合 SBP 140 的病人)，是此情境下最安全的選擇。

正確答案：D

核心知識點

  1. 強心劑選擇原則 (Inotrope Selection)：
    • Dobutamine/Dopamine: 傳統首選，但會增加心肌耗氧 (MVO2) 與心律不整風險。禁忌用於嚴重心搏過速或活動性心肌缺氧。
    • Levosimendan / Milrinone: 屬於 Inodilators (強心擴管劑)。適用於血壓尚可 (SBP > 90-100) 但心輸出量低的病人。
    • Levosimendan 特點: 不增加 MVO2，不透過 ß 受體 (適用於長期服用 ß-blocker 者)，致心律不整風險較 Catecholamine 低。
  2. 臨床決策流程 (Hemodynamic Assessment)：
    • 判斷灌流 (Cold vs Warm) 與 充血 (Wet vs Dry)。
    • 本題為 Cold (CI 1.5) & Wet (PCWP 20, Edema)，且 BP Preserved。
    • BP 足夠 -> 可用 Inodilator (Levosimendan, Milrinone)。
    • BP 不足 (Shock) -> 需用 Vasopressor (Norepinephrine) 或 Dopamine。

參考資料

  1. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal. (建議在有 Beta-blocker 使用或心跳過速/心律不整風險下，考慮 Levosimendan 優於 Dobutamine)
  2. Levosimendan vs Dobutamine in Heart Failure. PubMed/NIH Studies. (證實 Levosimendan 在不增加耗氧量與致心律不整風險上的優勢)
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