關於非ST段抬高心肌梗塞(NSTEMI, non-ST-elevation myocardial infarction )的處置，下列何者為錯誤？

本題觀念：

本題考查 非ST段上升型心肌梗塞 (NSTEMI) 的臨床處置與風險分層策略。核心觀念在於 NSTEMI 的治療並非「一視同仁」，而是依據患者的風險高低 (Risk Stratification) 來決定侵入性檢查的時機與必要性。特別需要區分 Type 1 MI (斑塊破裂，需導管介入) 與 Type 2 MI (供需失衡，如敗血症、貧血，主要治療潛在病因)，以及考量患者是否有禁忌症。

選項分析

• A. 初期應給予抗血小板與抗凝血藥物。 (正確)

  • 對於確診或高度懷疑 NSTEMI 的病人，標準治療包括雙抗血小板治療 (DAPT，如 Aspirin + P2Y12 inhibitor) 與抗凝血劑 (如 Heparin, Enoxaparin, Fondaparinux)。這是 Class I 的建議，旨在穩定斑塊並預防血栓擴大。

• B. 心肌酶陽性病人皆須安排侵入性導管檢查。 (錯誤，為本題答案)

  • "皆須" (All must) 是關鍵錯誤。
  • Type 2 MI (第二型心肌梗塞)：許多心肌酶 (Troponin) 升高的病人並非源於冠狀動脈斑塊破裂 (Type 1)，而是由於氧氣供需失衡（如嚴重貧血、敗血症、心搏過速、低血壓等）所致。這類病人首要治療是矯正潛在病因，而非常規進行侵入性心導管檢查。
  • 禁忌症與預期壽命：若病人有活動性出血、嚴重共病 (Comorbidities)、預期壽命極短或拒絕侵入性治療，則傾向採取保守治療 (Conservative strategy)。
  • 因此，並非「所有」心肌酶陽性病人都必須進行導管檢查。

• C. 低危險群病人可考慮非侵入性檢查作為第一線評估工具。 (正確)

  • 根據 ACC/AHA 與 ESC 指引，對於 低風險 (Low Risk) 的 NSTE-ACS 病人 (例如 GRACE score < 109, TIMI score 0-1, 無動態 ECG 變化，無反覆胸痛)，可採取 缺血導向策略 (Ischemia-guided strategy)。
  • 這意味著可以先進行非侵入性壓力測試 (Stress test) 或冠狀動脈電腦斷層 (CCTA)。若測試結果為陽性或出現高風險特徵，才轉為侵入性導管檢查。

• D. GRACE風險評分有助決定侵入性策略時機。 (正確)

  • GRACE Risk Score 是指引推薦的風險評估工具。
  • 極高風險 (Very High Risk)：建議 < 2小時內立即侵入性檢查。
  • 高風險 (High Risk, 如 GRACE > 140)：建議 < 24小時內早期侵入性檢查。
  • 此評分系統對於決定導管介入的急迫性至關重要。

• E. 所有NSTEMI病人皆須使用高劑量statin治療。 (正確)

  • 除非有禁忌症 (如活動性肝病、嚴重過敏)，所有 NSTEMI 病人無論基線膽固醇數值為何，皆強烈建議儘早開始使用 高強度 Statins (High-intensity statin) (如 Atorvastatin 40-80mg 或 Rosuvastatin 20-40mg)，以穩定斑塊、抗發炎並降低後續心血管事件風險 (Class I 建議)。

答案解析

正確答案為 B。 雖然大多數 Type 1 NSTEMI 病人建議採取侵入性策略，但選項 B 使用了絕對性的詞彙「皆須 (All/Must)」，忽略了 Type 2 MI (需治療潛在病因而非首選導管) 以及 高出血風險/嚴重共病/低風險群 (可能採取保守或非侵入性評估) 的情況。臨床上，心肌酶升高僅是風險分層的一個要素，需結合臨床情境判斷是否進行導管檢查。

核心知識點

1. NSTE-ACS 風險分層與處置時機 (ESC/AHA Guidelines)：
   • Immediate Invasive (<2h): 血流動力學不穩定、頑固性心絞痛、致命性心律不整、機械性併發症、急性心衰竭。
   • Early Invasive (<24h): 確診 NSTEMI (High-sensitivity Troponin 升高)、GRACE > 140、動態 ST/T 變化。
   • Selective Invasive / Ischemia-guided: 低風險病人 (無上述特徵)，可先非侵入性檢查。
2. Type 2 MI: 導因於供需失衡 (Supply-demand mismatch)，治療重點在於矯正潛在病因 (如輸血、抗感染、控制心率)，而非常規心導管。
3. 藥物治療: DAPT (Aspirin + P2Y12 inhibitor)、抗凝血劑、High-intensity Statin 為標準治療。

參考資料

1. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal.
2. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. (及後續更新)
3. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation.