ExamWise
114年:內專

一位72歲女性，有高血壓、肥胖與糖尿病病史，近月來活動時氣喘、易倦，夜間陣發性呼吸困難明顯。心音可聽到S4，BNP為580 pg/mL，心電圖無明顯缺血變化。心臟超音波顯示LVEF 65%、左心室壁肥厚、左心房擴大，肺動脈壓上升。下列關於該患者心衰診斷與治療的敘述，何者最正確？

A因射出分率正常，非屬心衰竭，不建議使用心衰藥物。
B治療首重強心劑與利尿劑合併以提升心輸出量。
CSGLT₂抑制劑(sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor) 為治療的建議用藥。
D應啟用ARNI(angiotensin receptor-neprilysin inhibitor)以明確降低死亡率。
E若BNP升高但無肺水腫，不支持心衰診斷，應先排除COPD(chronic obstructive pulmonary disease)。

詳細解析

本題觀念：

本題考查 正常收縮分率心衰竭 (Heart Failure with Preserved Ejection Fraction, HFpEF) 的診斷與最新治療指引 (2023-2025年標準)。 重點在於辨識 HFpEF 的臨床特徵 (LVEF ≥\ge 50%、BNP 升高、結構性心臟病變) 以及掌握 SGLT2 抑制劑 在 HFpEF 治療中的 第一線 (Class I) 地位。

選項分析

  • A. 因射出分率正常，非屬心衰竭，不建議使用心衰藥物。

    • 錯誤。該患者 LVEF 65% (正常範圍)，但有典型心衰竭症狀 (活動性氣喘、夜間陣發性呼吸困難 S4)、BNP 顯著升高 (580 pg/mL) 及結構性心臟病變 (左心室肥厚、左心房擴大)，完全符合 HFpEF 的診斷標準。HFpEF 是心衰竭的一種主要型態，並非「非屬心衰竭」，且已有明確建議的藥物治療。

  • B. 治療首重強心劑與利尿劑合併以提升心輸出量。

    • 錯誤。HFpEF 的主要病生理機制是 左心室舒張功能障礙 (Diastolic Dysfunction) 和充盈壓力上升，而非收縮力不足。
      • 強心劑 (Inotropes)：通常無益甚至有害，僅用於嚴重心因性休克。
      • 利尿劑 (Diuretics)：是用於緩解鬱血症狀 (Class I)，但並非為了「提升心輸出量」，且需小心避免過度利尿導致前負荷不足而降低心輸出量。

  • C. SGLT₂抑制劑 (sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor) 為治療的建議用藥。

    • 正確。根據 2023 ESC Heart Failure Guidelines Focused Update 及 2022 AHA/ACC/HFSA Guidelines：
      • SGLT2 抑制劑 (如 Empagliflozin, Dapagliflozin) 是目前 唯一 被列為 Class I, Level A 推薦用於治療 HFpEF (LVEF > 50%) 的藥物。
      • 大型臨床試驗 (EMPEROR-Preserved, DELIVER) 證實其能顯著降低 HFpEF 患者的心衰竭住院風險及心血管死亡風險。

  • D. 應啟用ARNI (angiotensin receptor-neprilysin inhibitor) 以明確降低死亡率。

    • 錯誤。雖然美國 FDA 核准 ARNI 用於 LVEF 低於正常值 (below normal) 的患者，但在 HFpEF (LVEF ≥\ge 50%) 的治療指引中：
      • ARNI (Sacubitril/Valsartan) 通常僅列為 Class IIb (ESC) 或 Class 2b (AHA) 建議。
      • 在 PARAGON-HF 試驗中，ARNI 在總體 HFpEF 人群中 未能 達到顯著降低心血管死亡與住院的主要終點 (p=0.06)，其效益主要見於 LVEF 較低 (45-57%) 的亞組或女性。對於 LVEF 65% 的患者，證據力不如 SGLT2 抑制劑，且無法宣稱能「明確降低死亡率」。

  • E. 若BNP升高但無肺水腫，不支持心衰診斷，應先排除COPD (chronic obstructive pulmonary disease)。

    • 錯誤。BNP 580 pg/mL 對心衰竭具有高度特異性。雖然 COPD 也可能導致 BNP 輕度上升，但患者有明顯的左心結構異常 (LVH, LAE) 和典型 PND 症狀，強烈支持 HFpEF 診斷。理學檢查當下無明顯肺水腫 (Rales) 並不能排除慢性心衰竭或間歇性鬱血。

答案解析

該患者 LVEF 65% 且有心衰竭症狀與客觀證據，診斷為 HFpEF。依據 2023 年後的國際指引 (ESC/AHA)，SGLT2 抑制劑 是目前唯一獲得 Class I 推薦能改善 HFpEF 預後的藥物，因此選項 (C) 為最正確的敘述。

核心知識點

  1. HFpEF 診斷三要素：
    • 症狀與徵候 (Symptoms/Signs of HF)。
    • LVEF ≥\ge 50%。
    • 客觀證據 (Objective evidence)：結構異常 (LVH, LAE) 或 舒張功能不全 (Diastolic dysfunction) + BNP/NT-proBNP 升高。
  2. HFpEF 治療指引 (2023-2025)：
    • Class I：SGLT2 Inhibitors (Empagliflozin, Dapagliflozin) — 降低住院與心血管死亡風險 (Standard of Care)。
    • Class I：Diuretics — 緩解鬱血症狀。
    • Class IIb：ARNI, MRA, ARB — 可考慮使用 (May be considered)，效益較不明確或僅限特定亞組 (如 LVEF 偏低者)。

參考資料

  1. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal, 2023. (SGLT2i 升級為 Class I 推薦用於 HFpEF)
  2. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. (SGLT2i 為 Class 2a/1 推薦)
  3. EMPEROR-Preserved Trial (NEJM 2021) & DELIVER Trial (NEJM 2022). (證實 SGLT2i 在 LVEF > 40% 患者的效益)
了解本站架構