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114年:內專

一名70歲男性因活動性呼吸困難與頭暈至門診就醫，心音可聽及收縮期噴射性雜音。超音波心動圖顯示主動脈瓣面積為0.9 cm²，平均跨瓣壓差為30 mmHg，左心室射出分率為65%。根據當前指引，對此病人最佳處置為下列何者？

A定期追蹤，暫不需介入治療。
B轉介接受主動脈瓣置換術評估。
C開始β-blocker以減輕症狀。
D接受冠狀動脈攝影以排除缺血性心病變。
E開始利尿劑治療以控制呼吸困難。

詳細解析

本題觀念：

本題考查的是 有症狀的低梯度主動脈瓣狹窄 (Symptomatic Low-Gradient Aortic Stenosis) 的診斷與處置，特別是 保留射出分率的低流量低梯度 (Paradoxical Low-Flow, Low-Gradient, LFLG) 重度主動脈瓣狹窄 的臨床決策。

病患數據顯示：

  • AVA = 0.9 cm²：符合重度狹窄標準 (< 1.0 cm²)。
  • Mean PG = 30 mmHg：未達典型重度標準 (通常需 ≥\ge 40 mmHg)，屬於中度範圍。
  • LVEF = 65%：收縮功能正常。
  • 症狀：活動性呼吸困難、頭暈。

這類「瓣膜面積小（重度）」但「跨瓣壓差低（中度）」且「LVEF 正常」的情況，臨床上稱為 Paradoxical Low-Flow Low-Gradient (LFLG) Severe AS (矛盾性低流量低梯度重度主動脈瓣狹窄) 或 Normal-Flow Low-Gradient Severe AS。這通常發生在左心室肥厚、心室腔室變小導致每跳輸出量 (Stroke Volume) 下降的病患，即便 LVEF 正常，實際打出的血流總量較少，因此產生的壓差較低。

選項分析

  • A. 定期追蹤，暫不需介入治療。 (錯誤)

    • 病患已經出現 症狀 (Symptomatic)。有症狀的重度主動脈瓣狹窄預後極差，若不治療，心衰竭症狀出現後的平均存活期僅約 2 年。
    • 即使壓差僅 30 mmHg，若證實為重度狹窄 (True Severe AS)，延遲治療會增加死亡風險。

  • B. 轉介接受主動脈瓣置換術評估。 (正確)

    • 根據 2020 ACC/AHA 與 2021 ESC 指引：對於有症狀且超音波數據不一致 (Discordant) 的病患（AVA < 1.0 但 Mean PG < 40），應進一步評估以確認狹窄嚴重度（例如計算 Stroke Volume Index 確認是否為低流量，或進行 CT Calcium Score 確認鈣化程度）。
    • 若評估確認為 重度狹窄 (True Severe AS) 且症狀是由此引起，主動脈瓣置換術 (AVR) (包含 TAVR 或 SAVR) 是 Class I 或 IIa 的建議適應症。
    • 因此，最佳處置是將病患轉介進行包含手術可能性在內的完整評估，而非單純藥物治療或觀察。

  • C. 開始 β-blocker 以減輕症狀。 (錯誤)

    • β-blocker 在重度主動脈瓣狹窄病患中需 極度謹慎使用。AS 病患的心輸出量受限 (Fixed Cardiac Output)，降低心跳或收縮力可能導致心輸出量更不足，甚至誘發心衰竭或休克。它不是緩解 AS 症狀的首選，且可能有害。

  • D. 接受冠狀動脈攝影以排除缺血性心病變。 (錯誤)

    • 冠狀動脈攝影是術前評估的一部分 (Pre-operative workup)，用來決定手術時是否需合併搭橋 (CABG) 或 PCI。但它不是針對「瓣膜狹窄」本身的「最佳處置決策」。核心決策應是「評估是否需要換瓣膜」，冠狀動脈攝影是該決策流程中的檢查步驟之一，而非最終處置目標。

  • E. 開始利尿劑治療以控制呼吸困難。 (錯誤)

    • 利尿劑僅能緩解體液滯留症狀，無法解決瓣膜機械性阻塞的問題。且 AS 病患對前負荷 (Preload) 依賴度高，過度使用利尿劑可能導致低血壓或心輸出量下降。這僅是症狀治療，非根本解決之道。

答案解析

病患表現為 有症狀的主動脈瓣狹窄，雖然超音波數據呈現 AVA 與 Gradient 不一致 (AVA 顯示重度，Gradient 顯示中度)，但在 LVEF 正常的情況下，這極可能是 Paradoxical LFLG Severe AS。依據臨床指引，有症狀的重度 AS 病患必須接受介入治療 (AVR)。因此，選項 B (轉介接受主動脈瓣置換術評估) 是唯一符合指引且針對病因的正確處置方向。醫師需透過進一步評估（如 CT 鈣化積分或 Dobutamine Stress Echo）確認嚴重度後進行手術。

核心知識點

  1. 重度主動脈瓣狹窄 (Severe AS) 定義：
    • AVA ≤\le 1.0 cm²
    • Mean PG ≥\ge 40 mmHg
    • Peak Velocity ≥\ge 4.0 m/s
  2. Paradoxical Low-Flow Low-Gradient AS：
    • 特徵：LVEF ≥\ge 50% (正常)，AVA ≤\le 1.0 cm² (重度)，但 Mean PG < 40 mmHg (低梯度)。
    • 機轉：左心室肥厚 (LVH) 導致腔室變小 (Small LV cavity)，Stroke Volume 下降 (SVI < 35 mL/m²)，導致跨瓣壓差被低估。
  3. 治療指引：
    • 有症狀 (Symptomatic) 的重度 AS 是 Class I 手術適應症。
    • 遇到低梯度且 LVEF 正常的 AS，需先確認是否為 True Severe (透過 CT Calcium Score 或確認低流量狀態)，確認後應考慮 AVR。

參考資料

  1. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Journal of the American College of Cardiology.
  2. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal.
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