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114年:內專

一位85歲女性，既往有高血壓與心房顫動病史，近日感覺疲倦與間歇性胸悶，今晨起床血壓降至94/60 mmHg。抽血顯示BNP明顯升高，Troponin I 輕度上升，心電圖未見新發生ST段變化或T倒置。下列哪一處置或判斷最為合理？

A為典型STEMI(ST-elevation myocardial infarction)，應立即啟動primary PCI(percutaneous coronary intervention)流程。
B需先排除主動脈剝離再給Heparin。
C可能為type II myocardial infarction，應針對誘發因子處理。
D安排心肌灌注掃描以排除缺血。
E建議再抽一次心肌酶以確認偽陽性。

詳細解析

本題觀念：

本題核心考點為 第2型心肌梗塞 (Type 2 Myocardial Infarction) 的診斷與處置原則。

根據第四版心肌梗塞通用定義 (Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction)，心肌梗塞依病理生理機轉分為五型。其中：

  • Type 1 MI：由急性冠狀動脈斑塊破裂 (plaque rupture) 或侵蝕引起血栓，導致血管阻塞 (傳統認知的 ACS)。
  • Type 2 MI：由氧氣供需失衡 (Oxygen Supply/Demand Mismatch) 引起的心肌壞死，與冠狀動脈血栓無關。常見誘因包括：嚴重低血壓、心搏過速 (如 Atrial Fibrillation)、嚴重貧血、呼吸衰竭或嚴重心臟衰竭等。

選項分析

  • A. 為典型STEMI (ST-elevation myocardial infarction)，應立即啟動primary PCI (percutaneous coronary intervention) 流程。
    • 錯誤。題目明確指出「心電圖未見新發生ST段變化或T倒置」。STEMI 的診斷必須具備特徵性的 ST 段上升。此案例無 ST 上升，且臨床表現更偏向供需失衡，故不符合 STEMI 診斷，不應啟動 primary PCI。
  • B. 需先排除主動脈剝離再給Heparin。
    • 錯誤。雖然主動脈剝離需列入胸痛鑑別診斷，但此病患症狀為「疲倦、間歇性胸悶」，且主要生理變化是「低血壓、Afib、高 BNP」，這更符合心臟衰竭惡化併發灌流不足的表現。此外，在懷疑 Type 2 MI (供需失衡) 的情況下，治療重點是矯正潛在誘發因子 (如低血壓)，而非立即給予抗凝血劑 (Heparin 是 Type 1 MI/ACS 的標準治療)。因此，此選項的處置邏輯未對準 Type 2 MI 的核心病理機制。
  • C. 可能為 type II myocardial infarction，應針對誘發因子處理。
    • 正確。
      • 診斷依據：病患高齡，有高血壓與 Afib 病史。現況血壓降至 94/60 mmHg (低血壓導致 Supply 下降)，且 BNP 明顯升高 (心臟衰竭/心房壓力高)，加上 Afib 可能導致心跳過快或不規則 (Demand 上升或灌流減少)。這些因素共同造成心肌氧氣供需失衡，導致 Troponin 輕度上升 (心肌損傷)。這完全符合 Type 2 MI 的定義。
      • 處置原則：Type 2 MI 的治療首重矯正誘發因子 (treat the underlying cause)，例如提升血壓、控制心律、治療心衰竭，而非針對冠狀動脈血栓進行抗血小板或介入治療。
  • D. 安排心肌灌注掃描以排除缺血。
    • 錯誤。病患目前處於急性不穩定狀態 (低血壓、有症狀、酵素升高)，屬於 Acute Coronary Syndrome (ACS) 或急性心衰竭範疇，此時嚴禁進行負荷性心肌灌注掃描 (Stress Test)，以免誘發更嚴重的心律不整或休克。
  • E. 建議再抽一次心肌酶以確認偽陽性。
    • 錯誤。病患有明確的臨床症狀 (胸悶、低血壓) 配合 Troponin 上升，應視為真正的心肌損傷 (Myocardial Injury/Infarction)。雖然腎功能不全等因素可能造成 Troponin 慢性升高，但在急性症狀下忽視酵素升高極其危險，可能延誤治療。

答案解析

該病患表現為急性低血壓與心臟衰竭 (高 BNP)，在無 ST 變化及典型 ACS 徵兆下出現 Troponin 升高，臨床判斷最合理為 Type 2 Myocardial Infarction。其病理機轉源於血壓下降與心衰竭導致的心肌灌流不足 (Supply < Demand)。因此，最合理的處置是針對誘發因子 (低血壓、心衰竭、心律不整) 進行治療，故選項 (C) 為正確答案。

核心知識點

  1. 心肌梗塞通用定義 (Universal Definition of MI) 五大分類：
    • Type 1: 斑塊破裂/血栓 (Plaque rupture/erosion)。
    • Type 2: 氧氣供需失衡 (Supply/Demand mismatch)。常見於：低血壓、貧血、心搏過速/過緩、呼吸衰竭、肥厚性心肌病變。
    • Type 3: 猝死，生化數值出來前死亡。
    • Type 4: PCI 相關 (4a: 術中, 4b: 支架血栓)。
    • Type 5: CABG 相關。
  2. Type 2 MI 臨床特徵：通常由其他急重症誘發，Troponin 升幅通常較 Type 1 低，且無典型 ST 上升。
  3. 治療差異：
    • Type 1 MI：抗血小板、抗凝血、血管再通 (PCI/Thrombolysis)。
    • Type 2 MI：治療潛在病因 (如輸血、升壓、控制心律、供氧)。除非合併冠狀動脈阻塞證據，否則常規 ACS 治療 (如 DAPT、高劑量抗凝血) 效益不明甚至有害 (出血風險)。

參考資料

  1. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation. 2018;138(20):e618-e651.
  2. Sandoval Y, Jaffe AS. Type 2 Myocardial Infarction: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2019;73(14):1846-1860.
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