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114年:內專

關於敗血性休克（Septic Shock）之處置與治療，下列何者正確？

A第一線升壓劑建議使用多巴胺(dopamine)，因其對腎臟有保護效果。
B血管加壓劑建議僅由中心靜脈注射，避免外滲風險。
C持續高乳酸濃度不需理會，只要血壓穩定即可。
D補液使用晶體液(crystalloid)為優先選擇，建議初始劑量為30 ml/kg。
E降低平均動脈壓（MAP）至50 mmHg 有助減少液體輸注需求。

詳細解析

本題觀念：

本題考查重點為敗血性休克（Septic Shock）的初期復甦與治療原則，主要依據為國際通用的《敗血症存活陣營指引》（Surviving Sepsis Campaign, SSC Guidelines 2021）。核心概念包括輸液復甦的劑量與選擇、升壓劑的首選藥物與給予途徑、以及血流動力學的目標值。

選項分析

  • A. 第一線升壓劑建議使用多巴胺(dopamine)，因其對腎臟有保護效果。

    • 錯誤。根據 2021 年 SSC 指引，Norepinephrine（NE, Levophed）是敗血性休克復甦的第一線升壓劑（強烈建議）。
    • 理由：多項研究顯示，與 Norepinephrine 相比，Dopamine 會增加心律不整（arrhythmia）的風險，且並未顯示出降低死亡率的優勢。
    • 關於腎臟保護：所謂「低劑量 Dopamine 具腎臟保護效果」的觀念已被證實無效，指引明確建議不要使用低劑量 Dopamine 來保護腎功能。Dopamine 僅建議用於特定心搏過慢（bradycardia）且無心律不整風險極低的少數病人。

  • B. 血管加壓劑建議僅由中心靜脈注射，避免外滲風險。

    • 錯誤。2021 年 SSC 指引建議，為了不延誤治療，可以先由周邊靜脈（Peripheral vein）給予升壓劑（建議從較粗的靜脈，如肘前窩處施打），並在後續盡快建立中心靜脈導管（CVC）。
    • 理由：早期給予升壓劑對維持器官灌流至關重要。研究顯示，短時間（< 6小時）由周邊靜脈給予升壓劑是相對安全的，若堅持等到 CVC 建立才給藥，會導致低血壓時間延長，增加死亡率。

  • C. 持續高乳酸濃度不需理會，只要血壓穩定即可。

    • 錯誤。血清乳酸（Serum Lactate）是用來評估組織灌流不足的重要指標。
    • 理由：指引建議對於乳酸升高的病人，應將**乳酸清除（Lactate clearance）**或乳酸值下降作為復甦治療的導引目標之一。持續的高乳酸往往代表組織仍處於缺氧狀態或微循環障礙，需重新評估輸液反應或微循環灌流，而非僅看血壓。

  • D. 補液使用晶體液(crystalloid)為優先選擇，建議初始劑量為30 ml/kg。

    • 正確。這是 SSC 指引中的核心建議。
    • 理由：對於敗血症引起的低灌流（Hypoperfusion）或敗血性休克，指引建議在前 3 小時內給予至少 30 ml/kg 的靜脈晶體液（IV Crystalloids）。
    • 液體選擇：晶體液（如 Lactated Ringer's 或 Normal Saline）優於膠體液（Colloids），且目前證據傾向支持使用平衡晶體液（Balanced Crystalloids）以減少高氯性酸中毒與腎損傷風險。

  • E. 降低平均動脈壓（MAP）至50 mmHg 有助減少液體輸注需求。

    • 錯誤。建議的平均動脈壓（MAP）目標為 ≥ 65 mmHg。
    • 理由：MAP 65 mmHg 是維持重要器官（腦、腎）灌流壓的最低建議值。將目標降至 50 mmHg 會導致嚴重的器官低灌流（Hypoperfusion）與缺血性損傷。雖然有研究探討較低的 MAP 目標（如 60-65 mmHg）是否可行，但 50 mmHg 顯然過低且危險。

答案解析

正確答案為 D。 根據 2021 年 Surviving Sepsis Campaign 指引，對於敗血症誘發的低血壓或乳酸升高，標準處置為在前 3 小時內給予 30 ml/kg 的晶體液輸注。這是目前臨床上最標準的初始復甦策略。

核心知識點

針對內科專科考試，考生需熟記 Surviving Sepsis Campaign (SSC) 2021 指引 的 "Hour-1 Bundle" 與初期復甦重點：

  1. 輸液治療 (Fluid Resuscitation)：

    • 首選：晶體液 (Crystalloids)，建議優先使用平衡晶體液 (Balanced crystalloids)。
    • 劑量：若有低血壓或乳酸 ≥ 4 mmol/L，應在 3 小時內給予 30 ml/kg。
    • 膠體液：Albumin 僅建議用於需大量晶體液輸注的病人；禁用 HES (Hydroxyethyl starch)。

  2. 升壓劑 (Vasopressors)：

    • 第一線：Norepinephrine。
    • 第二線：若 MAP 仍未達標，建議加上 Vasopressin（通常不用於單獨治療）。
    • 給藥途徑：可先由周邊靜脈給予（短時間內），以免延誤急救，隨後再建立中心靜脈導管。
    • 目標：MAP ≥ 65 mmHg。

  3. 抗生素 (Antibiotics)：

    • 敗血性休克（Septic Shock）：1 小時內給予。
    • 敗血症（Sepsis）無休克：若診斷明確，1 小時內給予；若不確定，可於 3 小時內評估後給予。

  4. 監測指標：

    • 以乳酸清除率 (Lactate clearance) 與動態血流動力學參數（如 PLR test, SVV, PPV）導引後續治療，而非單純依賴 CVP。

參考資料

  1. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit Care Med. 2021;49(11):e1063-e1143.
  2. Society of Critical Care Medicine (SCCM). Surviving Sepsis Campaign 2021 Adult Guidelines.
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