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114年:內專

一位 25 歲女性，主訴自昨晚起出現腹部悶痛，初期位於臍周(periumbilical)，今晨轉移至右下腹，伴隨噁心與食慾下降。體溫 38°C，右下腹 McBurney 壓痛明顯，Rovsing's sign 陽性。白血球總數 14,000/μL，Neutrophil 佔比 85%。尿液檢查正常，血清 β-hCG 陰性。超音波檢查顯示闌尾直徑約 8 mm，壁增厚，周邊脂肪模糊。請問下列關於本個案的處置建議，何者最適當？

A儘速轉診婦產科排除卵巢扭轉與子宮外孕後再決定是否手術。
B可嘗試抗生素保守治療並密切觀察 48 小時。
C建議進一步腹部 CT 評估是否為卵巢或骨盆腔炎引起。
D超音波與臨床表現符合典型闌尾炎，建議腹腔鏡闌尾切除術。
E無明確穿孔或膿腫，可先門診追蹤並建議清流質飲食。

詳細解析

本題觀念：

急性闌尾炎（Acute Appendicitis）的診斷與處置，特別針對年輕育齡女性的影像學選擇與治療策略。

選項分析

  • A. 儘速轉診婦產科排除卵巢扭轉與子宮外孕後再決定是否手術： 錯誤。

    • 雖然年輕女性右下腹痛需鑑別婦科急症，但病患的 β\beta-hCG 為陰性，已可有效排除子宮外孕。
    • 超音波檢查已「明確顯示」闌尾發炎徵象（直徑 8 mm、壁增厚、周邊脂肪模糊），這是闌尾炎的特異性表現。卵巢扭轉在超音波下通常會看到腫大的卵巢或血流減少，而非發炎的闌尾。
    • 既然診斷已明確為闌尾炎，轉診婦產科只會造成不必要的治療延遲。

  • B. 可嘗試抗生素保守治療並密切觀察 48 小時： 相對不適當（非首選）。

    • 雖然近年研究（如 CODA, APPAC trials）證實抗生素治療單純性闌尾炎是安全的替代方案，但手術（闌尾切除術）仍是公認的「黃金標準（Gold Standard）」。
    • 抗生素治療的缺點包括：約 25-30% 的病患在一年內會復發或治療失敗需手術，且住院天數可能較長。
    • 對於年輕、身體狀況良好且無手術禁忌症的 25 歲女性，一次性的手術治療可根治疾病，避免復發風險，通常被視為「最適當」的處置。除非病患強烈意願保留闌尾或有高手術風險，否則手術優先。

  • C. 建議進一步腹部 CT 評估是否為卵巢或骨盆腔炎引起： 錯誤。

    • 年輕女性應盡量減少輻射暴露，超音波（US）是首選影像檢查。
    • 根據指引，若超音波檢查結果為「陽性」（Diagnostic），即看到腫大闌尾（>6 mm）且不可壓縮，則不需要再做 CT 確認，可直接安排手術。只有在超音波結果不確定（Indeterminate）或無法看到闌尾時，才建議安排 CT。

  • D. 超音波與臨床表現符合典型闌尾炎，建議腹腔鏡闌尾切除術： 正確。

    • 診斷明確：轉移性右下腹痛、發燒、白血球增多、McBurney 壓痛、Rovsing's sign 陽性，加上超音波典型發現（直徑 > 6mm, 發炎），符合急性闌尾炎診斷。
    • 處置標準：腹腔鏡闌尾切除術（Laparoscopic Appendectomy）是目前的標準治療，具傷口小、恢復快、併發症少等優點。

  • E. 無明確穿孔或膿腫，可先門診追蹤並建議清流質飲食： 錯誤。

    • 病患有發燒（38°C）、白血球增高（14,000）及腹膜徵象（明顯壓痛），屬於急症，需住院治療（手術或靜脈抗生素），門診追蹤極不安全，可能導致穿孔或腹膜炎。

答案解析

答案：D 本題考查年輕女性急性闌尾炎的典型表現與標準處置流程。病患臨床症狀（轉移性腹痛、發燒）、理學檢查（腹膜徵象）、實驗室數據（Leukocytosis）與影像學（超音波陽性）均一致指向急性闌尾炎。在排除懷孕（β\beta-hCG 陰性）且超音波已確診的情況下，不需額外的 CT 輻射暴露或婦科會診。對於無手術禁忌症的年輕患者，腹腔鏡闌尾切除術能提供確切的治療（Definitive treatment），優於抗生素保守治療（存在復發風險）。

核心知識點

  1. 影像學選擇原則：年輕女性與兒童懷疑闌尾炎時，超音波（Ultrasound）為第一線檢查。若超音波具診斷力（Positive），則不需做 CT；若超音波無法確認（Equivocal/Non-diagnostic），才考慮低劑量 CT 或 MRI。
  2. 單純性闌尾炎治療：手術（Laparoscopic Appendectomy）仍是首選。雖然抗生素治療（Non-operative management, NOM）是可行的替代方案，但需告知病患有復發及治療失敗的機率（1年內約 25-30%）。
  3. 鑑別診斷：育齡女性需優先排除懷孕相關急症（Ectopic pregnancy），β\beta-hCG 是關鍵檢查。

參考資料

  1. Jerusalem guidelines 2020 update & 2025 Edition of the WSES guidelines for the diagnosis and treatment of acute appendicitis. (Diagnosis: US first in young females; Treatment: Surgery is gold standard).
  2. SAGES guideline for the diagnosis and treatment of appendicitis (2024).
  3. CODA Collaborative. A Randomized Trial Comparing Antibiotics with Appendectomy for Appendicitis. NEJM 2020. (Discusses recurrence rates of antibiotics vs surgery).
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