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114年:內專

一位 72 歲女性，有肝硬化病史，長期有腹水，近期因腹痛、發燒至急診就醫。她主訴近 24 小時出現下腹悶脹痛，無噁心嘔吐，體溫 38.4°C，脈搏 104 次/分鐘，血壓 100/60 mmHg。理學檢查顯示下腹部輕壓痛、無反彈痛或肌肉僵硬，腸音微弱。實驗室結果：白血球正常，乳酸略升，血液Creatinine 1.4 mg/dL。腹部超音波顯示大量腹水，無氣體或明顯腸道異常。進行腹水穿刺，分析如下：WBC：750 cells/μL（中性球 80%), 蛋白質濃度：0.7 g/dL, LDH：正常根據上述臨床表現與檢查結果，最可能的診斷為何？

A腸穿孔導致次發性腹膜炎。
B家族性地中海熱所致無菌性腹膜炎。
C肝硬化病人之原發性細菌性腹膜炎（SBP）。
D闌尾炎引起之局部性腹膜炎。
E腹膜透析導管感染造成腹膜炎。

詳細解析

本題觀念：

本題考點為肝硬化合併腹水之感染症診斷，特別是區分原發性細菌性腹膜炎 (Spontaneous Bacterial Peritonitis, SBP) 與 次發性細菌性腹膜炎 (Secondary Bacterial Peritonitis)。關鍵在於腹水分析數據（尤其是各種生化數值的 Cut-off 值）與臨床表現的綜合判斷。

選項分析

  • A. 腸穿孔導致次發性腹膜炎 (Secondary Peritonitis)：錯誤。

    • 判斷依據 (Runyon's Criteria)：次發性腹膜炎通常由腸道穿孔或器官破裂引起，腹水特徵為「高發炎性」。診斷標準通常需符合以下三項中的兩項：
      1. 總蛋白 (Total Protein) > 1.0 g/dL。
      2. 葡萄糖 (Glucose) < 50 mg/dL。
      3. LDH > 血清正常值上限 (或 > 225 U/L)。
    • 本題數據：病患腹水蛋白質僅 0.7 g/dL（低蛋白），且 LDH 正常，完全不符合次發性腹膜炎的特徵。此外，理學檢查無反彈痛或肌肉僵硬（無腹膜徵象），超音波無游離氣體，皆不支持腸穿孔診斷。

  • B. 家族性地中海熱 (FMF) 所致無菌性腹膜炎：錯誤。

    • FMF 是一種遺傳性疾病，通常在兒童或青少年期發病，表現為反覆發作的發燒和漿膜炎。
    • 排除原因：病患為 72 歲老年女性，且有明確肝硬化病史。雖然 FMF 也會有腹水 PMN 升高，但在典型的肝硬化合併發燒腹痛且腹水 PMN > 250 的情境下，SBP 是最優先且最常見的診斷，FMF 為極罕見之鑑別診斷。

  • C. 肝硬化病人之原發性細菌性腹膜炎 (SBP)：正確。

    • 診斷標準：腹水多形核白血球 (PMN) 計數 ≥\ge 250 cells/μ\muL。
    • 本題計算：WBC 750 ×\times 80% (中性球) = 600 cells/μ\muL，已超過 250 的診斷門檻。
    • 支持特徵：
      1. 低蛋白：腹水總蛋白 0.7 g/dL (< 1.0 g/dL) 是 SBP 的典型特徵（因補體濃度低，易受感染）。
      2. LDH 正常：區別於次發性腹膜炎的高 LDH。
      3. 臨床表現：發燒、腹痛、肝硬化病史，皆為 SBP 典型表現。
      4. 即使細菌培養尚未出來（或結果為陰性，即 CNNA），只要 PMN ≥\ge 250 且無其他感染源，臨床上即應視為 SBP 治療。

  • D. 闌尾炎引起之局部性腹膜炎：錯誤。

    • 闌尾炎若導致腹膜炎，通常屬於次發性腹膜炎的一種。其腹水分析應呈現高蛋白、高 LDH 的發炎滲出液特徵。且理學檢查通常會有右下腹明顯壓痛或反彈痛，與本題敘述不符。

  • E. 腹膜透析導管感染造成腹膜炎：錯誤。

    • 題目明確指出病患是「肝硬化病史，長期有腹水」，並未提及病患有末期腎病變或正在進行腹膜透析 (PD) 置管。

答案解析

根據腹水分析結果，病患之絕對嗜中性球數 (Absolute Neutrophil Count) 為 600 cells/μ\muL（> 250 cells/μ\muL），符合細菌性腹膜炎之診斷。進一步利用 Runyon's Criteria 鑑別，因腹水蛋白質濃度低 (0.7 g/dL) 且 LDH 正常，排除了次發性腹膜炎（如腸穿孔）的可能性。結合病患肝硬化病史與臨床表現，最可能的診斷為 原發性細菌性腹膜炎 (SBP)。

故正確答案為 (C)。

核心知識點 (考生須記)

  1. SBP 診斷黃金標準：腹水 PMN ≥\ge 250 cells/mm³。
    • 不論細菌培養結果（培養陰性但 PMN 升高稱為 CNNA，視同 SBP 治療）。
  2. SBP vs. Secondary Peritonitis (Runyon's Criteria)：
    • SBP：
      • PMN ≥\ge 250。
      • Protein < 1.0 g/dL (低蛋白是危險因子)。
      • Glucose 正常 (與血清相近)。
      • LDH 正常或輕微升高。
      • 細菌培養：通常為單一菌種 (Monomicrobial)。
    • Secondary Peritonitis (需考慮外科介入)：
      • PMN 通常極高 (數千)。
      • Protein > 1.0 g/dL。
      • Glucose < 50 mg/dL。
      • LDH > 血清正常值上限。
      • 細菌培養：多重菌種 (Polymicrobial)。
  3. 治療重點：
    • 經驗性抗生素（如 第三代 Cephalosporin）。
    • 施打 Albumin (1.5 g/kg on Day 1, 1.0 g/kg on Day 3) 可顯著降低 Hepatorenal syndrome (HRS) 發生率並降低死亡率。

參考資料

  1. Runyon BA. AASLD Practice Guidance: Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome. Hepatology. 2021.
  2. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol. 2018.
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