58歲lung cancer女性，接受immune checkpoint inhibitors 治療約兩週之後，出現fever, costovertebral angle tenderness, eosinophilia。抽血檢查: creatinine由原本正常上升至1.6 mg/dL, 病人最可能是發生 ?

本題觀念：

本題考查的是免疫檢查點抑制劑 (Immune Checkpoint Inhibitors, ICIs) 相關的腎臟副作用 (Renal immune-related adverse events, renal irAEs)。

選項分析

• A. Acute glomerulonephritis (AGN)： 雖然 ICIs 可能引起腎絲球腎炎 (如 pauci-immune GN, podocytopathies 等)，但這類情況相對少見 (約佔所有 ICI 腎毒性案例的 10-20% 以下)。AGN 的典型表現通常為血尿 (hematuria)、蛋白尿 (proteinuria) 和高血壓，較少出現發燒與嗜酸性球增加 (eosinophilia)。
• B. Acute tubulointerstitial nephritis (ATIN)：（正確答案） ATIN 是 ICI 相關腎毒性中最常見的病理表現 (佔切片確診病例的 80-90% 以上)。
  • 臨床表現：典型特徵包括發燒、皮疹和嗜酸性球增加 (eosinophilia)，但這些「過敏三聯徵」同時出現的機率不高。本題病人出現發燒和嗜酸性球增加，且伴隨急性腎損傷 (AKI)，高度提示為藥物引起的過敏性間質性腎炎。
  • CVA tenderness：雖然 CVA 敲痛常讓人聯想到腎盂腎炎，但在急性間質性腎炎中，由於腎臟間質水腫 (interstitial edema) 導致腎被膜 (renal capsule) 被撐開，約 25-40% 的病人也會出現腰痛或脇腹痛 (flank pain/CVA tenderness)。
• C. Immune complex disorders： 這不是 ICI 腎毒性的主要機轉。ICI 引起的腎損傷主要由 T 細胞媒介 (T-cell mediated)，而非免疫複合體沉積。雖然少數紅斑性狼瘡樣腎炎 (lupus-like nephritis) 可能發生，但並非常態。
• D. Systemic infection-related GN： 癌症病人確實易感染，且感染相關腎絲球腎炎 (Infection-related GN) 可能伴隨發燒。然而，嗜酸性球增加 (eosinophilia) 對於細菌性感染而言是不典型的 (除非是寄生蟲感染)，反而是藥物過敏 (Hypersensitivity) 的強烈指標。此外，病史明確指出在開始使用 ICI 兩週後發病，時序上更符合藥物副作用。
• E. RPGN (Rapidly progressive glomerulonephritis)： RPGN 是一個臨床症候群，指腎功能在數週至數月內快速惡化。雖然 ICI 偶爾會引發 ANCA 相關血管炎導致 RPGN，但其發生率遠低於 ATIN。且 RPGN 通常以血尿、紅血球圓柱 (RBC cast) 為主，Eosinophilia 較不常見。

答案解析

病人接受 Immune checkpoint inhibitors (ICIs) 治療後兩週發生急性腎損傷 (AKI)，且合併 發燒 (Fever) 與 嗜酸性球增加 (Eosinophilia)。這是典型的藥物誘發之急性腎小管間質性腎炎 (Acute Tubulointerstitial Nephritis, ATIN) 的表現。

• 流行病學：ATIN 是 ICI 治療最常見的腎臟併發症 (Primary diagnosis)。
• 症狀學：Eosinophilia 是過敏性/藥物性間質性腎炎的重要線索。CVA tenderness 在此處是由於急性發炎導致腎臟腫脹牽扯被膜所致，而非感染。
• 鑑別診斷：相較於腎絲球腎炎 (A, C, D, E)，ATIN 更符合此病人的臨床特徵 (Eosinophilia) 與藥物暴露史。

核心知識點

1. ICI-Associated AKI 的病理：Acute Tubulointerstitial Nephritis (ATIN) 是最常見的病理型態 (>80%)。其餘少見型態包括 Pauci-immune GN (Vasculitis), Podocytopathy (Minimal change disease-like), C3 GN 等。
2. 臨床特徵：
   • 潛伏期：變異大，從數週到數月皆可能，中位數約 3-4 個月，但如本題之早期發病 (2週) 亦可見。
   • 症狀：多數無症狀 (僅 Cr 上升)，部分病人有發燒、皮疹、關節痛。
   • 檢驗：Sterile pyuria (無菌性膿尿) 最常見，Eosinophilia (嗜酸性球增加) 具提示性但非絕對必要。
3. 治療原則：
   • 排除其他腎毒性藥物 (如 PPIs, NSAIDs)。
   • 依嚴重度停藥 (Hold ICI)。
   • 類固醇 (Corticosteroids) 是第一線治療 (通常反應良好)。

參考資料

1. Seethapathy H, et al. Immune Checkpoint Inhibitors and Kidney Toxicity. Kidney Int. 2019. (ATIN is the most common lesion).
2. Cortazar FB, et al. Clinicopathological features of acute kidney injury associated with immune checkpoint inhibitors. Kidney Int. 2016. (Clinical presentation: pyuria, eosinophilia).
3. Perazella MA, et al. Acute tubulointerstitial nephritis: Clinical features and diagnosis. UpToDate. (Flank pain in 25-40% of ATIN patients).