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114年:內專

一名 70 歲男性因敗血性休克住進加護病房，使用升壓劑、24 小時皆無尿，抽血鉀離子 6.8 mmol/L、代謝性酸中毒且意識改變。請選出最合適的透析方式， 並配對正確的臨床因應理由。

A腹膜透析（Peritoneal Dialysis, PD），體液移除快，適合立即改善水腫與高血鉀症。
B間歇性血液透析（Intermittent Hemodialysis, IHD），清除效率高，可迅速改善酸中毒與高血鉀。
C連續腎臟替代治療（Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT），溫和持續清除，可穩定血壓並有效處理高鉀與酸中毒。
D先使用靜脈注射葡萄糖與胰島素合併鈣劑暫時穩定血鉀即可，暫不需透析治療。
E血液動力學不穩定，應避免進行透析處置，以免進一步惡化循環狀態。

詳細解析

本題觀念：

敗血性休克併發急性腎損傷（Septic Shock with AKI）之透析模式選擇。

本題測驗核心在於針對「血行動力學不穩定（Hemodynamically unstable）」的急性腎損傷病患，如何選擇適當的腎臟替代療法（RRT）。

選項分析

  • A. 腹膜透析（Peritoneal Dialysis, PD），體液移除快，適合立即改善水腫與高血鉀症。

    • 錯誤。雖然 PD 對血行動力學影響較小，但在急性急救情境下（如高血鉀 6.8 mmol/L），其溶質清除效率與體液移除速度遠不及血液透析（HD）或連續性腎臟替代療法（CRRT）。此外，敗血性休克病患常因內臟血管收縮（splanchnic vasoconstriction）導致腹膜血流減少，進一步降低透析效率，故不適合作為第一線急救選擇。

  • B. 間歇性血液透析（Intermittent Hemodialysis, IHD），清除效率高，可迅速改善酸中毒與高血鉀。

    • 錯誤。IHD 的確清除鉀離子與酸中毒的效率最高，但其治療特色是在短時間內（3-4小時）快速移除大量水分與溶質。對於已經處於敗血性休克、正在使用升壓劑的病患，這種快速的體液與滲透壓變動極易引發嚴重的透析中低血壓（Intradialytic Hypotension），可能導致循環崩潰或加重器官缺血。因此，對於血壓不穩定者，IHD 非首選。

  • C. 連續腎臟替代治療（Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT），溫和持續清除，可穩定血壓並有效處理高鉀與酸中毒。

    • 正確。根據 KDIGO 急性腎損傷指引與敗血症治療指引（Surviving Sepsis Campaign），對於血行動力學不穩定（如需要升壓劑支持）的 AKI 病患，建議優先選擇 CRRT。
    • 理由：CRRT 採取 24 小時連續且緩慢的方式移除水分與溶質，避免了滲透壓與血管內體液容積的劇烈波動，能維持較佳的血壓穩定性，同時隨時間累積也能有效矯正高血鉀與代謝性酸中毒。

  • D. 先使用靜脈注射葡萄糖與胰島素合併鈣劑暫時穩定血鉀即可，暫不需透析治療。

    • 錯誤。病患已無尿 24 小時且鉀離子高達 6.8 mmol/L 併代謝性酸中毒，屬於命危急症。雖然藥物治療（Medical management）是必須的橋接治療，但僅能暫時將鉀離子轉移至細胞內，無法將其排出體外。在無尿且嚴重酸中毒的情況下，必須盡快啟動透析治療，單靠藥物不足以解決根本問題。

  • E. 血液動力學不穩定，應避免進行透析處置，以免進一步惡化循環狀態。

    • 錯誤。病患具有絕對透析適應症（嚴重高血鉀、酸中毒、無尿）。此時「不透析」會導致病患因心律不整或酸中毒死亡。正確的思維不是避免透析，而是選擇對循環影響最小的透析方式（即 CRRT）。

答案解析

正確答案：C

這是一名典型的重症 AKI 病患，關鍵決策點在於**「敗血性休克（使用升壓劑）」**。

  1. 適應症確立：病患無尿、嚴重高血鉀（6.8）、嚴重酸中毒，符合緊急透析指徵（Indications for RRT: AEIOU 中的 Acidosis, Electrolyte, Overload/Oliguria）。
  2. 模式選擇：
    • 若病患血壓穩定 →\rightarrow 可選擇 IHD 或 CRRT。
    • 若病患血壓不穩定（Shock） →\rightarrow 國際指引（KDIGO, SSC）一致推薦使用 CRRT。
  3. 理由：CRRT 雖然清除速率較慢，但能提供最佳的血流動力學穩定性（Hemodynamic Stability），避免 IHD 造成的低血壓風險，確保休克病患能安全地接受治療。

核心知識點

  1. KDIGO AKI Guidelines (2012)：建議在血行動力學不穩定（Hemodynamically unstable）的 AKI 病患優先使用連續性腎臟替代療法（CRRT）；若病患狀況穩定，則 IHD 與 CRRT 皆可。
  2. RRT 緊急適應症（AEIOU）：
    • Acidosis (pH < 7.1)
    • Electrolytes (Refractory Hyperkalemia > 6.5 mEq/L)
    • Intoxication (可透析毒物)
    • Overload (Refractory Fluid Overload)
    • Uremia (Uremic encephalopathy/pericarditis)
  3. 高血鉀急救順序：
    • 膜穩定：Calcium Gluconate
    • 鉀轉移：Insulin + Glucose, Beta-agonists, NaHCO3
    • 鉀移除：Diuretics (有尿時), K-binders, Dialysis (無尿或緊急時)

參考資料

  1. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury (2012) - Section 5.6: Modality of RRT for patients with AKI. (Recommendation 5.6.1: Use CRRT, rather than intermittent RRT, for hemodynamically unstable patients.)
  2. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock (2021) - Suggests using RRT for fluid balance management in hemodynamically unstable septic patients.
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