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114年:內專

下列哪些病因與其對應的實驗室特徵配對是正確的？ (1) 腎前性氮血症（Prerenal azotemia）→BUN/Cr 比值 >20，FeNa 1.0% (2) 血栓性微血管病變（TTP/HUS） → 低 LDH、貧血、血小板減少 (3) 腫瘤溶解症候群（Tumor lysis syndrome）→ 高磷血症、高尿酸血症、低鈣血症 (4) 造影劑腎病變（Contrast-induced nephropathy）→ 肌酸酐在 3–5 天後上升、FeNa >2%、24 小時內完全恢復 (5) 急性間質性腎炎（AIN） → 尿中嗜酸性球(Eosinophilia)增多、無菌性白血球尿(Sterile pyuria)、須配合腎臟切片

A(1)+(2)+(3)。
B(1)+(2)+(4)。
C(1)+(3)+(4)。
D(1)+(3)+(5)。
E(2)+(3)+(5)。

詳細解析

本題觀念：

本題考查的是急性腎損傷 (Acute Kidney Injury, AKI) 及相關血液腫瘤急症的鑑別診斷與實驗室特徵。重點在於區分不同病因（腎前性、血管性、腫瘤溶解、顯影劑腎病變、間質性腎炎）的典型生化數值變化與病程時序。

選項分析

  • (1) 腎前性氮血症（Prerenal azotemia）→ BUN/Cr 比值 >20，FeNa 1.0% ：正確（或視為考試接受的敘述）

    • BUN/Cr 比值：由於腎灌流不足，腎小管加強對水和尿素（Urea）的再吸收，但肌酸酐（Creatinine）不被再吸收，導致血中 BUN 上升幅度大於 Cr，比值通常 >20。
    • FeNa (鈉排泄分數)：腎臟為了維持體液，會極力回收鈉離子。典型腎前性 AKI 的 FeNa < 1%。雖然題目寫「FeNa 1.0%」未標示小於符號，但依據臨床標準（cutoff 值為 1%）及考題慣例，此選項描述符合腎前性特徵（相較於腎因性的 FeNa >1-2%）。

  • (2) 血栓性微血管病變（TTP/HUS） → 低 LDH、貧血、血小板減少：錯誤

    • TTP (血栓性血小板低下紫斑症) 和 HUS (溶血性尿毒症候群) 的核心病理是微血管病變性溶血性貧血 (MAHA)。
    • 紅血球在通過微血管血栓時破裂，導致細胞內乳酸脫氫酶 (LDH) 釋放到血中。因此，實驗室檢查特徵應為 「高」LDH (通常顯著升高)，而非低 LDH。

  • (3) 腫瘤溶解症候群（Tumor lysis syndrome, TLS）→ 高磷血症、高尿酸血症、低鈣血症：正確

    • 腫瘤細胞快速破壞後，釋放大量細胞內容物進入血液。
    • 高鉀、高磷、高尿酸：細胞內富含鉀離子、磷酸根及核酸（代謝為尿酸）。
    • 低鈣血症：釋出的磷酸根會與血鈣結合產生磷酸鈣沈積，導致次發性的低血鈣 (Hypocalcemia)。此組合（高磷、高尿酸、低鈣）完全符合 TLS 特徵。

  • (4) 造影劑腎病變（Contrast-induced nephropathy, CIN）→ 肌酸酐在 3–5 天後上升、FeNa >2%、24 小時內完全恢復：錯誤

    • 發生時間：血清肌酸酐 (SCr) 通常在暴露顯影劑後 24-48 小時內開始上升，並在 3-5 天達到高峰。
    • FeNa：早期因腎血管收縮，FeNa 可能 <1%，後期若發生腎小管壞死 (ATN) 則可能 >1-2%，此數值變異較大。
    • 恢復時間：這是最明顯的錯誤。CIN 的腎功能通常需要 7-14 天 才能恢復到基準值，絕不可能在「24 小時內完全恢復」。

  • (5) 急性間質性腎炎（AIN） → 尿中嗜酸性球 (Eosinophilia) 增多、無菌性白血球尿 (Sterile pyuria)、須配合腎臟切片：正確

    • 無菌性白血球尿 (Sterile pyuria)：尿液鏡檢可見白血球（WBC），但尿液細菌培養陰性，是 AIN 的典型特徵。
    • 尿中嗜酸性球 (Urine Eosinophils)：雖然近期研究認為其敏感度與特異度不如以往認為的高，但在傳統教學與考題中，這仍是藥物過敏性 AIN 的經典特徵。
    • 腎臟切片：臨床表現常不具特異性，腎臟切片是確診的黃金標準 (Gold Standard)，題目敘述「須配合腎臟切片」意指確診常需依賴此檢查。

答案解析

  • 正確的敘述組合為：(1) 腎前性特徵、(3) TLS 電解質異常、(5) AIN 特徵。
  • 錯誤的選項為：(2) 應為高 LDH；(4) 恢復時間需數天至數週，非 24 小時。
  • 故答案選 D。

核心知識點

考生應複習以下內科專科核心觀念：

  1. AKI 鑑別診斷：
    • Prerenal: BUN/Cr > 20, FeNa < 1%, Uosm > 500, Urine Na < 20。
    • ATN (Intrinsic): BUN/Cr < 15, FeNa > 2%, Uosm < 350, Urine Na > 40，可見 Muddy brown casts。
  2. TTP/HUS 五聯徵/三聯徵：
    • 必備：微血管病變溶血性貧血 (MAHA, Schistocytes, 高 LDH, 低 Haptoglobin) + 血小板低下。
    • TTP 較常合併神經症狀；HUS 較常合併腎衰竭。
  3. 腫瘤溶解症候群 (TLS)：
    • 記住口訣：P-U-K Up, Ca Down (Phosphorus, Uric acid, Potassium 上升；Calcium 下降)。
  4. 顯影劑腎病變 (CI-AKI)：
    • 定義為給藥後 48 小時內 SCr 上升。預防措施最重要的是輸液 (Hydration)。
  5. 急性間質性腎炎 (AIN)：
    • 常見原因：抗生素 (Penicillins, Cephalosporins, Sulfonamides)、NSAIDs、PPIs。
    • 特徵：發燒、皮疹 (Rash)、嗜酸性球增多 (Eosinophilia)。尿液見 WBC 但培養陰性。

參考資料

  1. Longo, D., et al. Harrison's Principles of Internal Medicine, 21st Ed. McGraw Hill. Chapter on Acute Kidney Injury.
  2. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury.
  3. Cairo MS, Bishop M. Tumour lysis syndrome: new therapeutic strategies and classification. Br J Haematol. 2004.
  4. Medscape. Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP) Workup. Link
  5. UpToDate: Clinical manifestations and diagnosis of acute interstitial nephritis.
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