ExamWise
114年:內專

病人突發急性心肌梗塞後伴有心因性休克(Cardiogenic shock)，應首先穩定及復原血壓及組織灌注(Tissue perfusion)，請問下列何者處置的說法不正確?

A病人因心肌梗塞後伴發心因性休克，迅即從事經皮介入手術 (Percutaneous coronary intervention,PCI)開通阻塞血管，可以降低休克死亡率。
B因心肌梗塞後休克，經PCI開通阻塞血管後，應盡早啓用主動脈內氣球幫浦(Intra-aortic balloon pump, IABP )，以降低病人的死亡率。
C病人心肌梗塞發生休克時，如在18小時內的PCI，經開通阻塞血管，仍舊有助存活率的提昇。
D病人有多條冠狀動脈阻塞時，只要首惡病變血管（Culprit lesion）以PCI開通阻塞即可，不必同時多條血管一次全部完成血管開通。
E年過75歲的心梗休克病人以PCI開通阻塞血管，仍是合理的處置。

詳細解析

本題觀念：

本題考查 急性心肌梗塞併發心因性休克 (AMI complicated by Cardiogenic Shock) 的實證治療策略。核心圍繞在三大臨床試驗的結論：SHOCK Trial（早期血運重建的益處）、IABP-SHOCK II Trial（主動脈內氣球幫浦的無效性）、以及 CULPRIT-SHOCK Trial（僅處理主要病灶 vs 多條血管介入）。

選項分析

  • A. 病人因心肌梗塞後伴發心因性休克，迅即從事經皮介入手術 (PCI) 開通阻塞血管，可以降低休克死亡率。

    • 正確。這正是 1999 年 SHOCK Trial 的核心結論。該試驗證實，對於 AMI 併發心因性休克患者，早期進行血運重建（Early Revascularization，包括 PCI 或 CABG）相較於藥物保守治療，能顯著降低 6 個月及 1 年的死亡率。這是目前的黃金治療標準（Class I 建議）。

  • B. 因心肌梗塞後休克，經 PCI 開通阻塞血管後，應盡早啓用主動脈內氣球幫浦 (IABP)，以降低病人的死亡率。

    • 不正確。這是本題的答案。
    • 根據 2012 年發表的 IABP-SHOCK II Trial，在 AMI 併發心因性休克且接受早期血運重建的患者中，常規使用 IABP 並不能降低 30 天、1 年或 6 年的死亡率。
    • 基於此證據，ESC 指南已將 IABP 的常規使用建議降級為 Class III (不建議常規使用)。目前 IABP 僅保留用於特定機械性併發症（如乳頭肌斷裂、VSD）或作為其他高階循環輔助裝置的過渡橋樑，而非為了「降低死亡率」而常規使用。

  • C. 病人心肌梗塞發生休克時，如在 18 小時內的 PCI，經開通阻塞血管，仍舊有助存活率的提昇。

    • 正確。SHOCK Trial 的收案條件與分析指出，早期介入的時間窗口至關重要。相關的 SHOCK Trial Registry 數據顯示，在休克發生後 18 小時內 進行血運重建與較佳的生存率相關。雖然現行指引強調「越快越好」，但 18 小時是文獻中定義「早期介入」有效性的重要時間切點之一。

  • D. 病人有多條冠狀動脈阻塞時，只要首惡病變血管（Culprit lesion）以 PCI 開通阻塞即可，不必同時多條血管一次全部完成血管開通。

    • 正確。這是 2017 年 CULPRIT-SHOCK Trial 的結論。該試驗比較了「僅處理梗塞相關血管 (Culprit-lesion-only PCI)」與「立即處理多條血管 (Immediate Multivessel PCI)」。結果顯示，僅處理主要病灶 的策略在 30 天死亡率或腎衰竭風險上顯著低於一次性處理多條血管。因此，在休克急性期，不建議常規進行非梗塞相關血管的 PCI。

  • E. 年過 75 歲的心梗休克病人以 PCI 開通阻塞血管，仍是合理的處置。

    • 正確。雖然原始 SHOCK Trial 的次組分析顯示 75 歲以上患者獲益較不明顯，但隨後的 SHOCK Trial Registry 數據及後續多項研究指出，經過篩選的 75 歲以上患者若接受早期血運重建，其存活率仍優於保守治療。因此，年齡本身不是絕對禁忌症，臨床上視為「合理的處置」(Reasonable)，而非絕對無效。

答案解析

答案為 B。選項 B 錯誤地聲稱應盡早啟用 IABP 以降低死亡率。然而，最具權威的隨機對照試驗 (IABP-SHOCK II) 已證實常規使用 IABP 對於接受 PCI 的心因性休克患者無生存獲益。

核心知識點

考生應熟記針對 AMI 併發心因性休克的三大關鍵試驗結論（口訣：SHOCK - IABP - CULPRIT）：

  1. SHOCK Trial (1999)：確認 Early Revascularization (PCI/CABG) 是唯一能降低死亡率的治療。
  2. IABP-SHOCK II Trial (2012)：確認 Routine IABP 無法降低死亡率（指引降級為 Class III）。
  3. CULPRIT-SHOCK Trial (2017)：確認急性期應採 Culprit-lesion-only PCI（只通主要血管），避免一次性多條血管介入增加死亡與腎衰竭風險。

參考資料

  1. IABP-SHOCK II Trial: Thiele H, et al. Intraaortic Balloon Support for Myocardial Infarction with Cardiogenic Shock. N Engl J Med. 2012; 367:1287-1296.
  2. CULPRIT-SHOCK Trial: Thiele H, et al. PCI Strategies in Patients with Acute Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock. N Engl J Med. 2017; 377:2419-2432.
  3. SHOCK Trial: Hochman JS, et al. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. N Engl J Med. 1999; 341:625-634.
  4. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation.
了解本站架構