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114年:內專

金黃色葡萄球菌感染的治療，以下何者正確？ (1) 對methicillin-susceptible Staphylococcus aureus, MSSA引起的關節感染， vancomycin或teicoplanin 治療優於 oxacillin 或 cefazolin (2) 對MSSA心內膜炎，優先以vancomycin或daptomycin治療 (3) 對vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus, VISA菌株感染，可以考慮使用linezolid或ceftaroline治療 (4) 當病人有金黃色葡萄球菌菌血症治療5天後，持續發燒應再重複血液培養，並檢查是否有深部感染病灶 (5) 對於輕微之皮膚軟組織感染可以選用口服 TMP-SMX 或 doxycycline 治療

A(1)+(2)+(3)。
B(1)+(3)+(4)。
C(2)+(3)+(5)。
D(3)+(4)+(5)。
E(1)+(2)+(4)+(5)。

詳細解析

本題觀念：

本題主要測驗 金黃色葡萄球菌 (Staphylococcus aureus) 感染的抗生素選擇原則，涵蓋了對 MSSA (Methicillin-susceptible S. aureus)、VISA (Vancomycin-intermediate S. aureus) 的治療首選藥物，以及菌血症與皮膚軟組織感染 (SSTI) 的臨床處置指引。

選項分析

  • (1) 錯誤：對 MSSA 引起的感染 (包括關節感染、菌血症、心內膜炎)，Beta-lactam (如 Oxacillin, Nafcillin, Cefazolin) 的治療效果 (殺菌速度、清除率) 顯著 優於 Glycopeptide (如 Vancomycin, Teicoplanin)。Vancomycin 的殺菌速度較慢，且臨床失敗率較高，僅保留給嚴重 Beta-lactam 過敏的病人使用。
  • (2) 錯誤：理由同上。對 MSSA 心內膜炎，首選藥物絕對是 Oxacillin 或 Cefazolin。Vancomycin 或 Daptomycin 是二線或替代用藥 (Alternative therapy)，並非優先 (Priority) 選擇。
  • (3) 正確：VISA (Vancomycin-intermediate S. aureus) 定義為 Vancomycin MIC 達到 4-8 mcg/mL，此時 Vancomycin 療效不佳。臨床上可以考慮使用 Linezolid、Daptomycin 或 Ceftaroline (第五代頭孢菌素，具抗 MRSA/VISA 活性) 治療。
  • (4) 正確：治療金黃色葡萄球菌菌血症時，若治療後 持續發燒 (Persistent fever) 或菌血症持續 (Persistent bacteremia) 超過 72-96 小時 (3-4天) 以上，通常暗示有併發症 (如感染性心內膜炎、深部膿瘍、骨髓炎等)。因此，在第 5 天仍發燒的情況下，絕對需要重複血液培養並安排影像檢查 (如 TEE, CT, MRI) 尋找深部感染源 (Metastatic foci)。
  • (5) 正確：對於 輕微 (Mild) 的化膿性皮膚軟組織感染 (SSTI)，通常不需要住院打針，可經驗性選用口服抗生素。針對社區型 MRSA (CA-MRSA) 及 MSSA，口服 TMP-SMX 或 Doxycycline 確實是 IDSA 指引推薦的有效治療選擇。

綜合以上分析，正確的敘述為 (3)、(4)、(5)。

答案解析

正確選項為 D，即包含敘述 (3)+(4)+(5)。

核心知識點

  1. MSSA 黃金準則：MSSA 感染首選 Beta-lactams (Oxacillin, Cefazolin)。切勿優先使用 Vancomycin，除非病人有嚴重過敏。研究證實 Beta-lactams 清除細菌速度快、死亡率較低。
  2. VISA/VRSA 治療：當 Vancomycin MIC 上升 (VISA: MIC 4-8)，應更換藥物。可選用 Ceftaroline (與 Daptomycin 合併有加成效果)、Daptomycin (高劑量)、Linezolid 或 Telavancin。
  3. 菌血症管理 (SAB management)：
    • 所有 S. aureus 菌血症皆需追蹤血液培養直到陰性。
    • 持續發燒或菌血症 > 72小時：高度懷疑 感染性心內膜炎 (IE) 或轉移性膿瘍，需做 經食道超音波 (TEE)。
    • 療程：單純性菌血症至少 14 天；複雜性 (如心內膜炎、骨髓炎) 需 4-6 週以上。
  4. SSTI 治療分級：
    • 輕度 (Mild): 口服 TMP-SMX, Doxycycline, Clindamycin。
    • 中重度 (Moderate/Severe): 靜脈注射 Vancomycin, Daptomycin, Linezolid, Ceftaroline。

參考資料

  1. IDSA Guidelines for the Treatment of MRSA Infections in Adults and Children. Clinical Infectious Diseases. 2011. (雖然年份較舊，但核心原則仍適用，尤其是 SSTI 和菌血症處置)
  2. Holland TL, et al. Clinical management of Staphylococcus aureus bacteremia: a review. JAMA. 2014. (強調 MSSA 首選 Beta-lactam 及持續菌血症的處置)
  3. Liu C, et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections in Adults and Children.
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