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114年:內專

有關困難梭狀桿菌（Clostridioides [Clostridium] difficile）感染（CDI），下列何者組合皆為不適當的描述？ (1) 萬古黴素（vancomycin）也具有引發後續發生C. difficile colitis的風險。 (2) 對於初次感染，以fidaxomicin或萬古黴素 (vancomycin) 口服持續10天為首選治療。 (3) 針對NAP1/BI/027菌株，CDI首選治療為口服 metronidazole 。 (4) 治療終點為腹瀉停止，不需要再檢測糞便的毒素清除情形。 (5) 多次治療後仍復發的患者，建議可使用針劑 vancomycin 做減量治療（tapered therapy）。

A(1)+(3)+(4)+(5)。
B(2)+(3)。
C(1)+(4)。
D(3)+(5)。
E(4)+(5)。

詳細解析

本題觀念：

本題考查困難梭狀桿菌感染（Clostridioides difficile infection, CDI）的最新治療指引（主要基於 IDSA/SHEA 2021 指引），重點在於藥物選擇、給藥途徑、針對高毒性菌株（NAP1/BI/027）的治療策略以及治療監測的觀念。

選項分析

(1) 萬古黴素（vancomycin）也具有引發後續發生C. difficile colitis的風險。

  • 描述適當。 雖然口服 Vancomycin 是 CDI 的主要治療藥物，但它本身也會破壞腸道正常菌叢（Dysbiosis），導致患者在停藥後容易發生復發（Recurrence）。文獻指出，使用 Vancomycin 治療後的復發率約為 20-25%，且長期或反覆使用可能助長對 Vancomycin 有抗性的腸球菌（VRE）滋生或導致後續的 CDI 復發。因此，稱其具有「引發後續發生 C. difficile colitis（即復發）的風險」是正確的醫學描述。

(2) 對於初次感染，以fidaxomicin或萬古黴素 (vancomycin) 口服持續10天為首選治療。

  • 描述尚可（視為適當或輕微不精確，但在選項組合中通常視為正確）。
    • 依據 2021 年 IDSA 指引，Fidaxomicin 因為能降低復發率，被列為「首選（Preferred）」藥物，而 Vancomycin 則列為「替代首選（Alternative first-line）」。
    • 然而，在許多臨床情境及健保規範下，兩者皆為標準的第一線治療藥物（相對於 Metronidazole 已被移除出首選）。雖然指引有優先順序，但在考試選項中，將兩者並列為「首選治療」通常被視為可接受的描述，特別是相對於 Metronidazole 而言。

(3) 針對NAP1/BI/027菌株，CDI首選治療為口服 metronidazole。

  • 描述不適當（錯誤）。
    • NAP1/BI/027 是高毒性菌株，常與嚴重感染及高復發率相關。
    • 現行指引（IDSA 2017/2021）明確指出，Metronidazole 不再建議作為 CDI 的首選治療（除非是非重症且無法取得其他藥物時）。對於高毒性菌株或重症患者，Metronidazole 的療效顯著低於 Vancomycin 或 Fidaxomicin。因此，針對此菌株首選絕對不是 Metronidazole。

(4) 治療終點為腹瀉停止，不需要再檢測糞便的毒素清除情形。

  • 描述適當。
    • CDI 的治療目標是臨床症狀（腹瀉）的緩解。
    • 臨床指引強烈建議不要進行「治癒試驗（Test of cure）」，因為即使症狀緩解，患者糞便中的 C. difficile 毒素或基因檢測仍可能在數週內呈陽性（無症狀帶菌狀態），這並不代表治療失敗，無需再治療。

(5) 多次治療後仍復發的患者，建議可使用針劑 vancomycin 做減量治療（tapered therapy）。

  • 描述不適當（錯誤）。
    • 給藥途徑錯誤：CDI 的治療必須使用**口服（Oral）**藥物，以便藥物能到達大腸管腔發揮作用。靜脈注射（IV）的 Vancomycin 無法滲透至腸道管腔，對 CDI 無效。
    • 劑型混淆：雖然臨床上在口服膠囊短缺或昂貴時，有時會將「針劑劑型（Vial）」泡製成口服溶液服用，但正規的治療建議會寫「Oral Vancomycin（tapered regimen）」。選項特別強調「使用針劑 vancomycin」，在考試慣例中通常暗示「靜脈注射途徑」或錯誤的製劑選擇描述，特別是相對於標準的「口服 Vancomycin」。
    • 減量治療（Tapered therapy）的標準是用口服 Vancomycin 進行，而非使用靜脈注射。

綜合分析：

  • 敘述 (3) 明顯錯誤（Metronidazole 不治 NAP1）。
  • 敘述 (5) 明顯錯誤（針劑/IV Vancomycin 無效；Tapered 需用口服）。
  • 敘述 (1)、(2)、(4) 皆為適當或臨床可接受的描述。
  • 因此，皆為不適當的組合是 (3) + (5)。

答案解析

正確答案是 D (3)+(5)。

  • (3) 錯誤：NAP1/BI/027 高毒性菌株應首選 Fidaxomicin 或 Vancomycin，Metronidazole 效果不佳且已非一線用藥。
  • (5) 錯誤：CDI 治療需經口服給藥。針劑（注射型）Vancomycin 若經靜脈施打無法治療腸炎；若指使用針劑泡製口服，雖臨床有此作法，但「建議使用針劑」之描述在考題中通常指涉錯誤的給藥途徑（IV），且標準指引皆建議 "Oral Vancomycin"。

核心知識點

  1. CDI 治療指引 (IDSA 2021 Update)：
    • 初次感染：首選 Fidaxomicin (200mg BID x 10 days)；替代首選 Vancomycin (125mg QID x 10 days)。
    • Metronidazole：僅限於「初次、非重症、且無法取得上述兩藥」時使用。
    • 復發性感染：Fidaxomicin 或 Vancomycin Tapered/Pulsed regimen（減量/脈衝療法）。
    • 猛爆性（Fulminant）感染：Vancomycin (口服或鼻胃管) 500mg QID + Metronidazole (靜脈注射)。
  2. 高毒性菌株 (NAP1/BI/027)：與嚴重度增加、復發率高有關，治療應避免單用 Metronidazole。
  3. 治療監測：以**臨床症狀（腹瀉停止）**為指標，不可進行糞便毒素複檢（Test of cure）。
  4. 給藥途徑：Vancomycin 治療腸炎必須口服（PO），靜脈注射（IV）無效（除非是 Metronidazole 才用 IV 輔助）。

參考資料

  1. Johnson S, et al. IDSA/SHEA 2021 Focused Update Guidelines on Management of Clostridioides difficile Infection in Adults. Clin Infect Dis. 2021.
  2. Kelly CR, et al. ACG Clinical Guidelines: Prevention, Diagnosis, and Treatment of C. difficile Infections. Am J Gastroenterol. 2021.
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