下列有關副甲狀腺及高血鈣的描述哪一項最正確?

本題觀念：

本題考點涵蓋了副甲狀腺生理學、鈣恆定機轉、高血鈣的鑑別診斷，以及無症狀原發性副甲狀腺機能亢進（Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism, PHPT）的手術適應症指引。

選項分析

• A. 副甲狀腺荷爾蒙(PTH) 含84個胺基酸，其碳端(carboxyl-terminal portion) 之34個胺基酸(PTH 1-34) 具生物活性。

  • 錯誤。PTH 確實由 84 個胺基酸組成，但其具生物活性的片段是 「氨基端」（Amino-terminal, N-terminal） 的前 34 個胺基酸（PTH 1-34）。
  • 「碳端」（Carboxyl-terminal, C-terminal）片段通常被認為不具備傳統的 PTH 生物活性（不結合 PTH-1 受體），且主要由腎臟代謝清除。選項將 PTH 1-34 描述為碳端是錯誤的。

• B. 抑鈣激素(calcitonin) 可以抑制成骨細胞(osteoblast) 的骨生成(bone formation)，也可以刺激腎臟的鈣排出(renal clearance)。

  • 錯誤。
    1. 抑鈣激素的主要藥理作用是直接抑制 「蝕骨細胞」（Osteoclast） 的活性，從而抑制骨吸收（Bone resorption），而非抑制成骨細胞的骨生成。雖然有基礎研究顯示其生理角色可能涉及成骨細胞調控，但在臨床與藥理敘述中，其降鈣機轉為「抑制蝕骨細胞」。
    2. 抑鈣激素確實會促進腎臟排出鈣質（減少腎小管再吸收），這部分描述正確，但前半段關於成骨細胞的描述不符合主要機轉教學。

• C. 甲狀腺功能亢進 (hyperthyroidism)、thiazides利尿劑、維他命A或D 中毒、鋰鹽(lithium)、脂肪溶解(fat necrosis)等，均可能造成高血鈣(hypercalcemia)。

  • 正確。
    • 甲狀腺功能亢進：增加骨轉換（Bone turnover），導致骨鈣釋出。
    • Thiazides：增加腎臟遠曲小管對鈣的再吸收，導致高血鈣（並減少尿鈣）。
    • 維他命 A/D 中毒：增加腸道鈣吸收（Vit D）或增加骨吸收（Vit A）。
    • 鋰鹽 (Lithium)：提高副甲狀腺對鈣感測的「閾值」（Set point），導致 PTH 分泌增加。
    • 脂肪溶解 (Fat necrosis)：此處主要指皮下脂肪壞死（Subcutaneous Fat Necrosis, SCFN）（常見於新生兒，但病理機制通用），或部分肉芽腫性發炎。其機轉為壞死組織中的巨噬細胞（Macrophages）異常表現 1α-hydroxylase，將維生素 D 轉化為活性形式 1,25(OH)₂D，進而增加腸道鈣吸收造成高血鈣。雖然「胰臟炎的脂肪壞死」通常造成低血鈣（鈣皂化），但此選項將 Fat necrosis 列為高血鈣成因，應是指由異位性 Calcitriol 生成所致的類型。

• D. 副甲狀腺素相關胜肽(PTHrP)可以結合並活化副甲狀腺荷爾蒙第二型接合器(PTH-2 receptor)，但無法活化副甲狀腺荷爾蒙第一型接合器(PTH-1 receptor)。

  • 錯誤。敘述完全相反。
    • PTH-1 受體 (PTH1R)：位於骨骼和腎臟，能同等結合 PTH 和 PTHrP。這是造成惡性腫瘤高血鈣（Humoral Hypercalcemia of Malignancy）的主要機制。
    • PTH-2 受體 (PTH2R)：主要位於中樞神經系統、胰臟等，對 PTH 有高親和力，但對 PTHrP 親和力極低（無法被有效活化）。

• E. 一位58歲男性病人...血鈣高出正常值 0.8 mg/dL、肌酸軒廓清 65 mL/min、腰椎骨密度 T score -2.0。應該建議他接受副甲狀腺切除手術治療。

  • 錯誤。根據無症狀原發性副甲狀腺機能亢進的國際手術指引（The Fourth International Workshop, 2014 或最新版），該病人目前 未符合 手術建議標準，應優先選擇「追蹤觀察」（Medical monitoring）。
  • 檢視該病患數據 vs. 手術標準：
    1. 血鈣：病人高出 0.8 mg/dL（標準：需高出正常上限 > 1.0 mg/dL）。 -> 未符合
    2. 腎功能：病人 65 mL/min（標準：eGFR < 60 mL/min）。 -> 未符合
    3. 骨密度：病人 T-score -2.0（標準：T-score < -2.5，即骨質疏鬆，或有脆弱性骨折）。 -> 未符合
    4. 年齡：病人 58 歲（標準：< 50 歲）。 -> 未符合
    5. 尿鈣/結石：題目未提及高尿鈣風險或結石（標準：有腎結石或高尿鈣風險）。
  • 因此，對於完全不符合上述任一條件的無症狀患者，不應直接建議手術，而是定期監測。

答案解析

正確答案是 C。該選項列出的所有狀況皆為已知的（雖部分較少見如 Fat necrosis）高血鈣成因，且機轉明確。其他選項均有明顯的解剖學、藥理學或指引判定上的錯誤。

核心知識點

1. PTH 結構與功能：活性端為 N-terminal (1-34)。
2. PTH 受體區分：
   • PTH1R (骨/腎)：結合 PTH & PTHrP。
   • PTH2R (腦/胰)：僅結合 PTH (與 TIP39)，不結合 PTHrP。
3. Calcitonin 機轉：抑制蝕骨細胞 (Osteoclast)，促進腎排鈣。
4. 高血鈣鑑別診斷：熟記 Thiazide, Lithium, Vit D toxicity, Hyperthyroidism, Granulomatous diseases (含 Fat necrosis 機轉為 1,25(OH)₂D 生成)。
5. 無症狀 PHPT 手術指引 (重點)：
   • 血鈣 > ULN + 1.0 mg/dL
   • 骨密度 T-score < -2.5 (或脆弱性骨折)
   • eGFR < 60 ml/min
   • 年齡 < 50 歲
   • 腎結石/腎鈣化 (影像確診) 或 顯著高尿鈣 (>400mg/d 且具高風險)

參考資料

1. Bilezikian JP, et al. Guidelines for the Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: Summary Statement from the Fourth International Workshop. J Clin Endocrinol Metab. 2014. (關於選項 E 的指引)
2. Gardella TJ, Juppner H. Interaction of PTH and PTHrP with their receptors. Rev Endocr Metab Disord. 2000. (關於選項 A, D 的受體與結構)
3. Harrison's Principles of Internal Medicine, Chapter: Hypercalcemia and Hypocalcemia. (關於選項 C 的成因)