ExamWise
114年:內專

一位83歲男性因感到倦怠前來就診，無糖尿病史，初診身體檢查顯示：BMI 為 28 kg/m²，血壓為 130/90 mmHg，下肢可見輕微水腫，其餘並無明顯異常。抽血檢查結果為：肌酸酐（Cre）2.3 mg/dL、eGFR 為 28ml/min/1.73 m²、AST 30 U/L、ALT 25 U/L、糖化血色素（HbA1c）8.6%、空腹血糖 160 mg/dL，餐後血糖為 223 mg/dL。尿液檢查顯示明顯巨量之微白蛋白尿(microalbuminuria)。除了建議調整生活型態與飲食控制之外，下列藥物處置何者最適當？

AMetformin。
BEmpagliflozin, SGLT-2 inhibitor (sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor)。
CLinagliptin, DPP-4 inhibitor (dipeptidyl peptidase-4 inhibitor)。
DGlimepiride, Sulfonylurea。
EPioglitazone, Thiazolidinedione (TZD)。

詳細解析

本題觀念：

本題主要測驗老年糖尿病患者合併晚期慢性腎臟病（CKD Stage 4, eGFR < 30 mL/min/1.73 m²）的口服抗糖尿病藥物選擇。

關鍵考點在於辨識各類降血糖藥物在嚴重腎功能不全時的禁忌症（Contraindications）、劑量調整需求以及臨床療效的限制。特別是針對一位高齡（83歲）、有明顯高血糖症狀（HbA1c 8.6%、倦怠）且合併水腫的初診病患，需選擇既安全又能有效降糖的藥物。

選項分析

  • A. Metformin：錯誤。

    • 依據國內外指引（包含 ADA 及台灣糖尿病學會），Metformin 在 eGFR < 30 mL/min/1.73 m² 時為絕對禁忌，因為會顯著增加乳酸中毒（Lactic Acidosis）的風險。此病患 eGFR 為 28，故不可使用。

  • B. Empagliflozin (SGLT-2 inhibitor)：不適合（非首選降糖藥）。

    • 腎臟保護觀點：雖然 2024/2025 年的指引（如 KDIGO、ADA、台灣 DKD 指引）建議 SGLT-2 抑制劑可用於 eGFR ≥ 20 mL/min/1.73 m² 的病患以延緩腎病惡化及降低心血管風險。
    • 降糖療效觀點：SGLT-2 抑制劑的降血糖機制依賴腎絲球過濾出的葡萄糖量。在 eGFR < 30 甚至更低時，其降血糖效果極差，幾乎無法有效降低 HbA1c。
    • 臨床決策：此病患 HbA1c 高達 8.6% 且有倦怠症狀，治療首要目標包含改善高血糖症狀。單用 SGLT-2 抑制劑無法達成降糖目標。此外，83歲高齡初診病患，且有水腫（需鑑別心衰竭或低蛋白血症），使用 SGLT-2 抑制劑需考量多重風險（如感染、脫水），故非本題情境下的「最適當」降糖處置。

  • C. Linagliptin (DPP-4 inhibitor)：正確。

    • 安全性：Linagliptin 是目前市面上唯一主要經由膽道/腸道排泄的 DPP-4 抑制劑，僅有極少量（<5%）經腎臟排除。因此，在任何程度的腎功能不全（包含洗腎病患）皆不需調整劑量。
    • 適用性：對於老年人及 CKD 晚期病患，DPP-4 抑制劑發生低血糖的風險極低，且耐受性良好。在 eGFR 28 的情況下，它是少數能安全使用且保有降糖療效的口服藥物。

  • D. Glimepiride (Sulfonylurea)：錯誤。

    • Glimepiride 經肝臟代謝後的活性代謝物需經腎臟排除。在 eGFR 28 的病患中，藥物及其活性代謝物會蓄積，極易引發嚴重且長效的低血糖。對於 83 歲老人，低血糖風險極高且危險，故 CKD Stage 4 病患通常建議避免使用長效型磺醯尿素類藥物。

  • E. Pioglitazone (TZD)：錯誤。

    • 雖然 Pioglitazone 不需依腎功能調整劑量，但其主要副作用為體液滯留（Fluid retention）與水腫，並可能誘發或加重心臟衰竭。
    • 此病患主訴下肢輕微水腫，且為 83 歲高齡，使用 TZD 恐加劇水腫症狀或引發心衰竭風險，且會增加骨折風險，故不適合。

答案解析

本題最佳解答為 (C) Linagliptin。

病患為 83 歲長者，eGFR 28 mL/min/1.73 m²（CKD Stage 4），HbA1c 8.6%。

  1. 排除禁忌藥物：Metformin (A) 因 eGFR < 30 禁用。
  2. 排除高風險藥物：Glimepiride (D) 易致老人嚴重低血糖；Pioglitazone (E) 會加重現有的水腫症狀。
  3. 比較 B 與 C：雖然 Empagliflozin (B) 有腎臟保護實證，但在 eGFR 28 時其「降血糖能力」微乎其微，無法解決病患 HbA1c 8.6% 的高血糖問題。相對地，Linagliptin (C) 不需調整劑量，低血糖風險低，且能有效發揮降糖作用，是此階段腎病變最安全且標準的口服降糖藥物選擇。

核心知識點

  1. 腎功能不全之口服降糖藥使用原則（eGFR < 30 mL/min/1.73 m²）：

    • 禁用：Metformin、Acarbose、大部分 SGLT-2 抑制劑（以降糖為目的時效果不佳，雖新指引放寬起始標準至 eGFR 20 用於護腎，但需視臨床目的而定）。
    • 不需調整劑量：Linagliptin (DPP-4i)、Pioglitazone (但需注意水腫/心衰竭)。
    • 需減量/慎用：其他 DPP-4 抑制劑（Sitagliptin, Saxagliptin, Vildagliptin）、短效型 Sulfonylureas (如 Glipizide，但長效型如 Glimepiride 應避免)。
    • 胰島素：可使用，但因腎臟代謝胰島素能力下降，需減少劑量以防低血糖。

  2. Linagliptin 特點：唯一主要經膽汁/腸道排泄的 DPP-4 抑制劑，口訣「利（Li）那（na）膽汁排」，是晚期腎病變（CKD 4-5期）及洗腎病患的首選口服藥。

參考資料

  1. 2024 Taiwan Clinical Practice Guidelines for Diabetic Kidney Disease (台灣糖尿病腎臟疾病臨床照護指引) - 中華民國糖尿病學會
  2. Standards of Care in Diabetes—2024/2025 - American Diabetes Association (ADA)
  3. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Management of Diabetes in Chronic Kidney Disease
了解本站架構