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114年:內專

一位60歲男性，體重72公斤，罹患黑色素惡性腫瘤，接受免疫療法後出現肝炎。治療上給予高劑量類固醇： methylprednisolone 160 mg / 日，使用2天後改為80 mg/日持續4週。關於類固醇的使用，下列何者正確？

A因疫情控制良好，可立即停止使用類固醇。
B類固醇副作用多，因此不適合本病人使用。
C類固醇應由高劑量逐漸減量至低劑量，之後再停藥。
D當劑量減至20 mg/日時可直接停藥。
E當劑量減至10 mg/日時可直接停藥。

詳細解析

本題觀念：

本題主要測驗 免疫檢查點抑制劑（Immune Checkpoint Inhibitor, ICI）引發之免疫相關不良反應（irAEs） 的治療原則，特別是針對 免疫性肝炎（Immune-mediated hepatitis） 的類固醇使用與停藥規範。

選項分析：

  • A. 因疫情控制良好，可立即停止使用類固醇。

    • 錯誤。類固醇的使用與停藥取決於病人的臨床狀況（如肝指數變化）及生理需求。病人已使用高劑量類固醇（80 mg/day，約 1 mg/kg/day）長達 4 週，此時下視丘-腦下垂體-腎上腺（HPA）軸已受到抑制，且免疫性肝炎若驟然停藥極易反彈（Flare-up）。立即停藥可能導致腎上腺危象（Adrenal crisis）及肝炎復發，與疫情無關。

  • B. 類固醇副作用多，因此不適合本病人使用。

    • 錯誤。對於 Grade 3-4 的免疫性肝炎（通常定義為 ALT/AST > 5倍正常值上限），高劑量類固醇（如 Methylprednisolone 1-2 mg/kg/day）是標準的第一線治療藥物。雖然類固醇有副作用，但在危及生命的器官損傷面前，其抗發炎與免疫抑制效果是必要的。

  • C. 類固醇應由高劑量逐漸減量至低劑量，之後再停藥。

    • 正確。根據 ASCO、ESMO 及 NCCN 等國際指引，治療 irAEs 的類固醇應在症狀或檢驗數值改善後緩慢減量（Taper）。
    • 一般建議減量期程至少需維持 4-6 週（甚至更長），以預防免疫風暴反彈及讓 HPA 軸恢復功能。
    • 標準做法是將劑量逐步調降（例如每週減少 10-20 mg，至低劑量時減慢速度），直到達到生理劑量或更低（如 Prednisone 10 mg 以下），再考慮停藥。此選項正確描述了「Tapering」的標準原則。

  • D. 當劑量減至 20 mg/日時可直接停藥。

    • 錯誤。Methylprednisolone 20 mg 約等同於 Prednisone 25 mg，這仍屬於超生理劑量（Supraphysiological dose）。對於已使用一個月高劑量的病人，在此劑量直接停藥風險過高，極可能引發腎上腺功能不全或肝炎復發。

  • E. 當劑量減至 10 mg/日時可直接停藥。

    • 錯誤。雖然 Prednisone 10 mg 接近生理劑量，但指引多建議在降至 10 mg 後應更緩慢地減量（例如改為 5 mg 或隔日給藥）再停藥，特別是對於長期使用者。直接在 10 mg 截斷（Stop abruptly）並非最佳策略，且相較於選項 C 的完整減量原則，C 更為嚴謹且符合安全規範。

答案解析

正確答案：C

本題病人因免疫療法引發肝炎，接受了長達 4 週的高劑量 Methylprednisolone (80 mg/day) 治療。根據 ASCO (2021) 與 ESMO 指引：

  1. 治療期程：對於 Grade 3+ 的免疫相關肝炎，類固醇減量過程應至少持續 4-6 週。
  2. 減量原則：必須採用 Gradual Tapering（逐漸減量） 策略。驟然停藥（Abrupt cessation）是導致 irAEs 復發的最常見原因。
  3. 停藥標準：通常建議將類固醇減量至 Prednisone equivalent 10 mg/day 以下（視情況減至 5 mg 或更低），確認肝指數穩定且無腎上腺功能不全症狀後，才完全停藥。

因此，選項 C「由高劑量逐漸減量至低劑量，之後再停藥」最符合標準治療指引的核心精神。

核心知識點

  1. 免疫性肝炎治療 (irAE Hepatitis Management)：
    • Grade 2：暫停免疫治療，考慮口服類固醇 (Prednisone 0.5-1 mg/kg/day)。
    • Grade 3-4：永久停用免疫治療（視藥物種類而定），給予高劑量靜脈類固醇 (Methylprednisolone 1-2 mg/kg/day)。
  2. 類固醇減量 (Tapering) 黃金法則：
    • 一旦症狀改善至 Grade 1 或 Baseline，開始減量。
    • 減量期程需 > 4-6 週。
    • 預防復發：嚴禁驟停，需階梯式調降（Taper slowly）。
    • 預防腎上腺危象：長期使用 (>3週) 後需慢速減量至生理劑量以下。

參考資料

  1. ASCO Guidelines (2021): Management of Immune-Related Adverse Events in Patients Treated With Immune Checkpoint Inhibitor Therapy. Journal of Clinical Oncology.
  2. ESMO Clinical Practice Guidelines: Management of toxicities from immunotherapy. Annals of Oncology.
  3. NCCN Guidelines: Management of Immunotherapy-Related Toxicities.
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