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114年:內專

承接上題【一位60歲男性，體重72公斤，罹患黑色素惡性腫瘤，接受免疫療法後出現肝炎。治療上給予高劑量類固醇： methylprednisolone 160 mg / 日，使用2天後改為80 mg/日持續4週。關於類固醇的使用，下列何者正確？】，下列敘述何者正確？(1) 此病人接受免疫療法後，可能出現免疫相關副作用（immune-related adverse events, irAE）。(2) 免疫相關副作用不會侵犯腦下垂體（hypophysis cerebri）。(3) 此病人的免疫相關副作用最常侵犯皮膚。 (4) 此病人的免疫相關副作用不會造成白斑症（vitiligo）。(5) 此病人的免疫相關副作用不會侵犯心臟。

A(1)+(2)。
B(1)+(3)。
C(2)+(3)。
D(2)+(4)。
E(3)+(5)。

詳細解析

本題觀念

本題考核免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors, ICIs）治療黑色素惡性腫瘤所引發的免疫相關副作用（immune-related adverse events, irAE）之臨床表現與器官侵犯範圍。irAE 可影響幾乎所有器官系統，其中以皮膚最為常見，腦下垂體炎（hypophysitis）、白斑症（vitiligo）及心臟毒性（myocarditis）均為已知的 irAE。

選項分析

本題有 5 個子陳述，需判斷正確組合：

子陳述 (1)「免疫療法後可能出現 irAE」 ✅ 正確

  • irAE 是 ICIs 最重要的副作用類型，發生率可達 60-90%（合併療法時更高）
  • 本案例病人即已出現 irAE 之一的免疫性肝炎（immune-related hepatitis）

子陳述 (2)「irAE 不會侵犯腦下垂體」 ❌ 錯誤

  • 腦下垂體炎（hypophysitis）是公認的 irAE，尤其好發於使用 anti-CTLA-4（如 ipilimumab）的患者
  • 使用 ipilimumab 的 hypophysitis 發生率約 1-17%；anti-PD-1 約 0.5%
  • 常為永久性損傷，需長期荷爾蒙替代治療

子陳述 (3)「irAE 最常侵犯皮膚」 ✅ 正確

  • 皮膚毒性是最常見的 irAE，發生率可達 30-50%，最高報告達 71.5%
  • 表現包括斑丘疹（morbilliform eruption）、搔癢（pruritus）、白斑（vitiligo）等
  • 皮膚 irAE 通常最早出現（治療開始後 2-3 週），且大多數為輕度（Grade 1-2）

子陳述 (4)「irAE 不會造成白斑症」 ❌ 錯誤

  • 白斑症（vitiligo）是黑色素瘤患者接受 ICIs 後特徵性的皮膚 irAE
  • 黑色素瘤患者使用 anti-PD-1 後 vitiligo 發生率高達 56%
  • vitiligo 的出現通常與較佳的治療反應和預後相關

子陳述 (5)「irAE 不會侵犯心臟」 ❌ 錯誤

  • 心臟毒性（如 myocarditis）雖罕見（發生率 < 1%），但可能發生且致死率高
  • 免疫性心肌炎（immune-related myocarditis）可導致致命性心律不整或心因性休克
  • 合併療法（anti-CTLA-4 + anti-PD-1）時風險更高

正確陳述為 (1) 和 (3)，對應選項 (B)。

(A) (1)+(2) ❌ — 陳述 (2) 錯誤，hypophysitis 是已知 irAE (B) (1)+(3) ✅ — 兩者皆正確 (C) (2)+(3) ❌ — 陳述 (2) 錯誤 (D) (2)+(4) ❌ — 陳述 (2) 和 (4) 均錯誤 (E) (3)+(5) ❌ — 陳述 (5) 錯誤，心臟毒性是可能的 irAE

答案解析

答案為 (B) (1)+(3)。免疫檢查點抑制劑治療後確實可能出現 irAE（陳述 1），且皮膚是最常被侵犯的器官（陳述 3）。其餘陳述均為否定句式，但事實上 irAE 可侵犯腦下垂體（hypophysitis）、可造成白斑症（vitiligo，尤其黑色素瘤患者）、也可侵犯心臟（myocarditis），故陳述 (2)、(4)、(5) 均錯誤。

核心知識點

  • irAE 可影響任何器官系統：皮膚（最常見）> 腸胃道 > 內分泌 > 肝臟 > 肺臟 > 心臟（罕見但致命）
  • 皮膚 irAE：發生率最高（30-50%），最早出現，包括皮疹、搔癢、白斑症
  • Hypophysitis：anti-CTLA-4 較常見（1-17%），常為不可逆，需長期荷爾蒙補充
  • Vitiligo：黑色素瘤特有的 irAE，與良好預後相關
  • 心臟毒性：發生率 < 1%，但致死率可達 25-50%，以 myocarditis 為主

臨床重要性

了解 irAE 的完整器官侵犯範圍對臨床照護至關重要。雖然大部分 irAE 為輕度且可逆（如皮膚毒性），但某些 irAE 可能致命（如心肌炎、重度肝炎）或永久性（如腦下垂體炎）。早期辨識和及時使用類固醇治療是改善預後的關鍵。

參考資料

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