病人急性腎衰竭，BUN異常程度遠大於Cr(BUN/Cr>20:1)、尿鈉低(<20meq/L)且尿液的鈉排除分率低(FENa<1%)、尿液滲透壓高(>500mOsm/L)，以下鑑別診斷何者最不可能？

本題考的觀念是：利用急性腎臟傷害 (Acute Kidney Injury, AKI) 的尿液及血液生化指標區分「腎前性 (prerenal AKI)」與「腎實質性 (多數為急性腎小管壞死, ATN)」的診斷思路。

一、關鍵實驗數據

1. BUN/Creatinine ＞ 20：1
2. Urine Na⁺ ＜ 20 mEq/L
3. FENa ＜ 1 %
4. Urine osmolality ＞ 500 mOsm/kg

這四項同時出現幾乎可確立「腎前性 AKI」，表示腎小管功能正常，仍能保留鈉、水並濃縮尿液。

二、各選項分析 A. 心衰竭
‧ 心輸出量下降、有效循環血容量不足 → 腎灌流壓下降 → 典型腎前性 AKI。
‧ 所以檢驗值符合題述，為可能診斷。

B. 腸胃道出血
‧ 急性失血導致全身血容量下降 → 腎前性 AKI。
‧ 數據亦與題意相符，屬可能診斷。

C. 敗血症引起低血壓
‧ 早期因周邊血管擴張、血壓降低，腎灌流減少 → 腎前性 AKI 表現；若低灌流持續才會演變成 ATN。
‧ 題目呈現的仍是腎前性指標，因此可列入鑑別。

D. 顯影劑引起腎臟傷害
‧ Radiocontrast-induced nephropathy 多屬「藥物性 ATN」，屬腎實質性 AKI。
‧ 特徵為 FENa ＞ 2 %、尿鈉偏高、BUN/Cr

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