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115年:神經物治(1)

鄰居王媽媽中風右側無力，住院復健三個月終於回家了，可是王先生說，她一直抱怨右手肩關節疼痛，下列敘述何者最不適當？

A鼓勵王媽媽自己好手帶壞手執行主動－協助關節運動
B建議王先生協助執行被動關節運動時，要把王媽媽的掌心朝下，再將手抬高
C建議王先生協助穿衣服的時候要從右手先穿
D建議王媽媽吃飯的時候也要把右手放在桌上，不要垂在輪椅旁邊

詳細解析

本題觀念：

本題主要測驗 偏癱肩頭疼痛 (Hemiplegic Shoulder Pain, HSP) 的預防與照護原則，特別是 關節活動度運動 (Range of Motion, ROM) 的正確生物力學機制，以及中風患者日常生活活動 (ADL) 的指導原則。

選項分析

  • A. 鼓勵王媽媽自己好手帶壞手執行主動－協助關節運動 (Active-Assisted ROM, AAROM)

    • 適當。這是中風復健的標準衛教之一。患者利用健側手（好手）握住患側手（壞手）進行運動（如雙手交握上舉），可以維持關節活動度、預防攣縮，並增加患側的感覺輸入。只要指導正確（如避免過度拉扯），這是非常好的自我復健方式。

  • B. 建議王先生協助執行被動關節運動時，要把王媽媽的掌心朝下，再將手抬高

    • 最不適當。這是造成偏癱肩疼痛（肩夾擠症候群）的常見錯誤操作。
    • 理由：依據肩關節生物力學，當手臂要進行屈曲 (Flexion) 或外展 (Abduction) 超過 90 度時，肱骨 (Humerus) 必須做出 外轉 (External Rotation) 的動作，才能讓肱骨大結節 (Greater tuberosity) 避開肩峰 (Acromion) 的阻擋。
    • 若依照選項所述將 掌心朝下 (內轉, Internal Rotation) 硬將手臂抬高，會導致肱骨大結節直接撞擊肩峰下的組織（如棘上肌肌腱、滑囊），引發 肩峰下夾擠 (Subacromial Impingement)，造成劇烈疼痛與軟組織損傷。正確的做法應是讓 掌心朝上 (外轉) 或拇指朝上，再進行抬臂動作。

  • C. 建議王先生協助穿衣服的時候要從右手先穿

    • 適當。這是中風患者穿脫衣物的黃金法則：「穿衣先穿患側，脫衣先脫健側」 (Put on: Weak side first; Take off: Strong side first)。
    • 王媽媽是右側偏癱，因此穿衣服時應先穿右手（患側），這樣可以減少患側肢體需要配合動作的難度與拉扯風險；脫衣服時則先脫左手（健側），讓衣物鬆開後較容易從患側卸下。

  • D. 建議王媽媽吃飯的時候也要把右手放在桌上，不要垂在輪椅旁邊

    • 適當。這是為了預防 肩關節半脫位 (Shoulder Subluxation)。
    • 中風後患側肩膀肌肉無力（Flaccid stage），若讓手臂自然下垂，地心引力的牽引 (Traction) 容易導致肱骨頭從關節盂滑脫。將手放在桌面上或使用輪椅桌板 (Tray) 支撐，可以承托手臂重量，減少關節拉扯與水腫，同時提供視覺回饋與感覺輸入，有助於預防忽視 (Neglect)。

答案解析

本題問何者「最不適當」。選項 (B) 描述的操作方式違反了解剖生物力學原則，會直接導致肩關節夾擠與軟組織受損，是臨床上嚴格禁止的錯誤操作，也是造成患者返家後肩膀疼痛加劇的主要原因之一。

核心知識點

  1. 偏癱肩疼痛 (HSP) 之預防：

    • 被動關節運動 (PROM) 禁忌：絕對不可在 肩關節內轉 (Internal Rotation, 掌心朝下) 的狀態下強行將手臂抬高超過 90 度，這會導致肩夾擠 (Impingement)。
    • 正確做法：抬手時應保持 外轉 (External Rotation, 掌心朝上) 或中立位 (拇指朝上)。
    • 避免拉扯患側手臂（如轉位時不可拉患肢）。

  2. 穿脫衣原則：

    • 穿 (Donning)：先患後健 (患側先穿)。
    • 脫 (Doffing)：先健後患 (健側先脫)。

  3. 擺位原則 (Positioning)：

    • 坐姿時，患側上肢應有支撐（如置於桌面、枕頭或輪椅桌板），避免懸空垂吊造成半脫位與水腫。

參考資料

  1. Stroke Engine: Hemiplegic Shoulder Pain (HSP). "Improper handling of the hemiplegic arm, particularly forcing range of motion without adequate external rotation, is a primary cause of trauma to the shoulder joint."
  2. UpToDate: Complications of stroke: An overview. "Shoulder pain is common... prevention includes proper positioning and avoidance of traction injury."
  3. Physical Rehabilitation (O'Sullivan): Chapter on Stroke - Management of Shoulder Pain. "Passive movement of the arm into flexion or abduction without external rotation can cause impingement."
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