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115年:神經物治(1)

一位出血性中風病患入院後的影像檢查如下圖，該病患最不可能出現下列何項臨床檢查結果？ 圖片

A進行追視檢查時，出現眼球震顫
B深腱反射降低
C執行仿畫測驗時，僅畫出左側的圖像
D執行指鼻測試時，出現對不準鼻尖

詳細解析

本題觀念：

本題考查重點在於**小腦出血（Cerebellar Hemorrhage）的影像判讀及其對應的小腦症候群（Cerebellar syndrome）**臨床表現。同時需要區分小腦損傷與大腦皮質損傷（如頂葉）所導致的神經學缺損差異。

影像分析：

  1. 影像類型：腦部電腦斷層掃描（Brain CT），無顯影劑（Non-contrast）。
  2. 病灶位置：
    • 在後顱窩（Posterior fossa）可見一團高密度（Hyperdense，白色）的區域，這是典型的急性出血訊號。
    • 根據影像右下角的「L」標記（代表病患左側），以及CT慣例（影像右側為病患左側），該出血病灶位於左側小腦半球。
    • 病灶周圍有些微低密度的水腫區域，且可能對第四腦室造成壓迫。
  3. 診斷：左側小腦出血（Left Cerebellar Hemorrhage）。

選項分析：

  • A. 進行追視檢查時，出現眼球震顫 (Nystagmus)

    • 分析：小腦與前庭系統有緊密連結（前庭小腦 Vestibulocerebellum），負責眼球運動的協調與固視。小腦病變常導致眼球震顫（Nystagmus），特別是注視眼震（Gaze-evoked nystagmus）。
    • 結論：這是小腦損傷的常見表現。

  • B. 深腱反射降低 (Decreased deep tendon reflexes)

    • 分析：急性小腦病變的特徵之一是肌肉張力低下（Hypotonia），這發生在病灶同側（Ipsilateral）。張力低下會導致深腱反射（DTR）減弱或呈現鐘擺式反射（Pendular knee jerk）。雖然慢性期或合併腦幹壓迫可能出現其他變化，但在急性小腦出血期，張力低下與反射降低是典型的檢查發現（Holmes' sign）。
    • 結論：這是符合小腦損傷（特別是急性期）的表現。

  • C. 執行仿畫測驗時，僅畫出左側的圖像 (Hemispatial Neglect)

    • 分析：此選項描述的是半側忽略症（Hemispatial neglect），具體來說是「忽略右側，只畫左側」，或是指「半側空間忽略」。
      1. 定位錯誤：單側忽略症是大腦皮質功能的缺損，最典型見於**右側頂葉（Right Parietal Lobe）**損傷，導致左側忽略（只畫出右側）。若為「僅畫出左側」，則暗示忽略右側（右側忽略），這通常對應左側大腦皮質損傷。
      2. 與小腦無關：雖然小腦與認知功能有關（Cerebellar Cognitive Affective Syndrome），但典型的視覺空間忽略（Visual Neglect，如仿畫測試異常）並非小腦出血的主要臨床特徵。
      3. 神經解剖不符：即使考慮神經聯絡網（Diaschisis），左側小腦投射至右側大腦，理論上若影響皮質功能，應類似右大腦損傷（左側忽略，即只畫右側）。但選項是「僅畫出左側」（忽略右側），這在解剖生理上完全無法解釋。
    • 結論：這是最不可能的結果，因為這是頂葉（皮質）受損的特徵。

  • D. 執行指鼻測試時，出現對不準鼻尖 (Dysmetria)

    • 分析：指鼻測試（Finger-to-Nose Test）用於評估辨距不良（Dysmetria）與意向性顫抖（Intention tremor）。小腦半球控制同側肢體的協調。左側小腦出血會導致病患左手出現辨距不良（指不到鼻尖）。
    • 結論：這是小腦半球損傷最經典的徵象之一。

答案解析

本題病患為左側小腦出血。

  • 選項 (A)、(B)、(D) 均為小腦功能失調的直接表現（眼球震顫、張力低下/反射降低、辨距不良）。
  • 選項 (C) 描述的**半側忽略（Neglect）是大腦頂葉（Parietal lobe）**受損的特徵性表現，並非小腦病變的典型症狀。因此，(C) 是最不可能出現的檢查結果。

正確答案：C

核心知識點

  1. 小腦症候群 (Cerebellar Syndrome) 典型表現（口訣：DANISH）：
    • Dysdiadochokinesia (拮抗運動不能)
    • Ataxia (共濟失調，步態不穩)
    • Nystagmus (眼球震顫)
    • Intention tremor (意向性顫抖)
    • Slurred speech / Scanning speech (語言含糊/吟詩樣語言)
    • Hypotonia (張力低下) -> 導致深腱反射降低或呈鐘擺狀。
  2. 病灶側性：小腦控制同側 (Ipsilateral) 肢體。
  3. 半側忽略 (Hemispatial Neglect)：主要為**非優勢大腦半球（通常為右側頂葉）**受損，導致對側（左側）空間忽略。

參考資料

  1. Ropper, A. H., & Samuels, M. A. (2019). Adams and Victor's Principles of Neurology. (Cerebellar Ataxia & Intracranial Hemorrhage chapters).
  2. Uptodate: Clinical manifestations and diagnosis of cerebellar ataxia.
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