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115年:神經物治(1)

關於巴金森氏病患者的凍凝步態之介入，下列敘述何者錯誤？

A運動同時加入認知訓練可能有助於改善凍凝步態
B口語指示患者利用動作策略，例如轉彎時轉較大幅度的轉彎
C先看一些減少凍凝步態的策略影片再練習動作，比未先觀看影片直接練習效果較佳
D對於凍凝步態症狀較嚴重的患者，要給與較原行走頻率更高頻率（較快）的口語提示才能改善凍凝步態

詳細解析

本題觀念：

本題主要探討 巴金森氏病 (Parkinson's Disease, PD) 患者 凍凝步態 (Freezing of Gait, FOG) 的復健介入策略。凍凝步態是一種短暫、突發性的無法有效啟動步伐的現象，常發生在起步、轉彎或通過狹窄空間時。介入策略包含外部提示 (External Cues)、動作觀察 (Action Observation)、認知訓練以及動作策略改變。

選項分析

  • A. 運動同時加入認知訓練可能有助於改善凍凝步態：正確

    • 傳統觀念認為雙重任務 (Dual-task) 會誘發 FOG，因此早期建議避免。但近年的研究證據 (如 2019年以後的系統性回顧與臨床試驗) 指出，在安全監督下進行 認知-動作雙重任務訓練 (Cognitive-motor dual-task training)，能提升患者在複雜情境下的注意力分配與執行功能，進而減少日常生活中的 FOG 發作頻率與嚴重度。透過訓練大腦「自動化」處理動作或提升認知資源的轉換效率，確實有助於改善 FOG。

  • B. 口語指示患者利用動作策略，例如轉彎時轉較大幅度的轉彎：正確

    • 轉彎 (Turning) 是最常誘發 FOG 的動作之一（因需要不對稱的步伐與重心轉移）。臨床上標準的衛教策略建議患者避免「原地旋轉 (Pivot turn)」或「急轉彎」，改為採用 「U型轉彎」 或 「時鐘轉彎 (Clock turn)」，意即轉較大幅度的彎 (Wide arc turn)，以維持步伐的連續性與擺動幅度，這能有效減少凍凝的發生。

  • C. 先看一些減少凍凝步態的策略影片再練習動作，比未先觀看影片直接練習效果較佳：正確

    • 這指的是 動作觀察訓練 (Action Observation Training, AOT)。研究證實，透過觀看他人執行正確動作或抗凍凝策略的影片，能活化大腦的鏡像神經元系統 (Mirror Neuron System)，預先在大腦中演練動作路徑。多項隨機對照試驗顯示，AOT 結合物理治療的效果優於單純的物理治療，能更有效地改善 FOG 與步行能力。

  • D. 對於凍凝步態症狀較嚴重的患者，要給與較原行走頻率更高頻率（較快）的口語提示才能改善凍凝步態：錯誤

    • 凍凝步態的病理特徵常伴隨 慌張步態 (Festination)，即步伐變小、頻率變快 (High cadence, Small amplitude)。
    • 介入原則：對於 FOG 患者，聽覺提示 (Rhythmic Auditory Stimulation, RAS) 的目標通常是 「增加步長 (Stride length)」 並 「降低步頻 (Cadence)」，以打破慌張步態的快速小碎步節奏。
    • 若給予「更高頻率 (較快)」的提示，容易加劇患者的慌張步態，導致步伐更小、更急促，反而更容易卡住 (Freeze)。臨床指引建議，對於 FOG 患者，節拍器的頻率設定應設定在患者舒適步頻或甚至 稍慢 於其慌張時的頻率，以引導出較大的動作幅度。

答案解析

答案為 D。 對於嚴重凍凝步態患者，其步態特徵往往是步頻過快但步幅極小 (Festination)。若給予更高頻率 (Faster) 的提示，會強迫患者動得更快，進一步縮短步幅並惡化凍凝現象。正確的介入應是給予 較慢或適中頻率 的提示，重點在於引導患者「跨大步 (Big steps)」，而非走得快。

核心知識點

  1. 凍凝步態 (FOG) 特徵：起步困難、轉彎易誘發、伴隨慌張步態 (Festination, 高頻低幅)。
  2. 聽覺提示 (RAS) 設定原則：
    • 一般 PD (無 FOG)：可設定為原步頻的 100-110% 以增加步速。
    • 有 FOG / 慌張步態：應設定為 較低頻率 (例如原步頻的 85-90% 或舒適步頻)，強迫增加步幅 (Amplitude-based focus)。
  3. 有效介入策略：
    • 視覺提示 (Visual Cues)：地板貼條、雷射光 (增加步幅)。
    • 注意力策略 (Attentional Strategies)：專注於「跨大步」、「腳跟著地」。
    • 避免誘發因子：採用大角度轉彎 (Wide turns)，避免原處旋轉。
    • 動作觀察 (AOT)：活化鏡像神經元。

參考資料

  1. Pelosin E, et al. Action observation improves freezing of gait in patients with Parkinson's disease. Neurorehabil Neural Repair. 2010. (支持選項 C)
  2. Willems AM, et al. The use of rhythmic auditory cues to influence gait in patients with Parkinson's disease, the differential effect for freezers and non-freezers. Disabil Rehabil. 2006. (指出對 Freezer 應降低頻率，支持選項 D 為錯誤敘述)
  3. Strouwen C, et al. Dual-task training for treating freezing of gait in Parkinson disease: a randomized controlled trial. Sci Rep. 2017/2019. (支持選項 A)
  4. Nieuwboer A. Cueing for freezing of gait in patients with Parkinson's disease: a rehabilitation perspective. Mov Disord. 2008.
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