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115年:神經物治(1)

下列何種測試呈現陽性反應時，最可能代表中樞神經系統損傷？

A豪派－狄克測試（ Hallpike -Dix test ）
B兩側溫差測驗（ caloric test ）
C視覺誘發眼球震顫（ gaze-evoked nystagmus ）
D旋轉椅檢查（ rotary chair test ）

詳細解析

本題觀念：

本題考查的核心觀念是區分周邊性與中樞性前庭神經系統障礙的檢查特徵（Differentiation between Peripheral and Central Vestibular Disorders）。臨床上，透過不同的床邊檢查或儀器測試，可以定位病灶是在內耳迷路/前庭神經（周邊），還是在腦幹/小腦（中樞）。

選項分析

  • A. 豪派－狄克測試（Hallpike-Dix test / Dix-Hallpike test）

    • 分析：此測試主要用於診斷良性陣發性姿勢性眩暈（BPPV）。
    • 判定：當測試呈現典型的陽性反應（如：有潛伏期、會疲勞、具旋轉成分的眼震）時，代表的是後半規管的耳石脫落，屬於**周邊性（Peripheral）**病灶。雖然中樞病變也可能產生姿勢性眼震（Central positional nystagmus），但後者通常不具潛伏期且不會疲勞，並非此測試最常見的「典型陽性」意義。
    • 結論：主要代表周邊損傷。

  • B. 兩側溫差測驗（caloric test）

    • 分析：此測驗利用冷熱水或空氣灌注外耳道，刺激水平半規管，藉此評估單側前庭功能。
    • 判定：測試結果若顯示「半規管麻痺」（Canal Paresis, CP）或單側功能低下，最強烈指示的是該側的周邊前庭神經或內耳功能受損（如前庭神經炎、梅尼爾氏症）。雖然中樞病變可能導致固視抑制失敗（Failure of fixation suppression），但「陽性」（功能異常）最直接對應的是周邊半規管功能的喪失。
    • 結論：主要代表周邊損傷。

  • C. 視覺誘發眼球震顫（gaze-evoked nystagmus, GEN）

    • 分析：此檢查是觀察病患在維持偏心注視（eccentric gaze）時是否出現眼震。正常情況下，腦幹的神經積分器（Neural integrator）能維持眼球位置；若此系統受損，眼球會向中心飄移，再由快速動眼矯正回注視點，形成眼震。
    • 判定：Gaze-evoked nystagmus 是中樞神經系統損傷的典型徵兆。它代表腦幹（如前庭神經核、舌下神經前核）或小腦（絨球小結葉）的「神經積分器」功能故障（Leaky integrator）。常見原因包括腦幹中風、小腦病變或藥物中毒（如酒精、抗癲癇藥）。與周邊性眼震不同，周邊性眼震通常是單向的（Alexander's law），而 GEN 常是雙向的（往看哪邊就往哪邊打）。
    • 結論：最可能代表中樞神經系統損傷。

  • D. 旋轉椅檢查（rotary chair test）

    • 分析：此測試評估前庭動眼反射（VOR）的增益（gain）、相位（phase）和對稱性。
    • 判定：雖然相位異常可能暗示中樞問題，但旋轉椅檢查在臨床上最重要的用途是診斷雙側前庭功能低下（Bilateral vestibular hypofunction），這通常是由耳毒性藥物或自體免疫疾病引起的周邊性損傷。
    • 結論：常用於確診雙側周邊損傷，非中樞損傷的特異性指標。

答案解析

答案：C

視覺誘發眼球震顫（Gaze-evoked nystagmus, GEN） 的出現，直接反映了腦幹或小腦中負責維持眼球注視位置的神經積分器（Neural integrator） 功能失效。這是一種明確的中樞性（Central） 徵候。

相比之下，Dix-Hallpike 測試主要針對 BPPV（周邊），Caloric test 主要針對單側半規管功能低下（周邊），Rotary chair 主要針對雙側前庭功能低下（周邊）。因此，若要選一個「最可能代表中樞神經系統損傷」的選項，C 是最準確的。

核心知識點

考生應熟記以下中樞性 vs. 周邊性眩暈/眼震的鑑別重點：

  1. 中樞性徵兆（Central Signs）：

    • Gaze-evoked nystagmus：雙向眼震（看左向左打，看右向右打），代表腦幹/小腦損傷。
    • 垂直性眼震（Vertical nystagmus）：純粹的垂直眼震（Pure upbeat/downbeat）通常源自中樞（如腦幹、小腦蚓部）。
    • 固視無法抑制（No fixation suppression）：注視物體時眼震不會減弱，甚至增強。
    • HINTS Exam：Head Impulse Test 正常 + 方向改變的眼震（Direction-changing nystagmus） + Skew deviation = 高度懷疑中風（INFARCT）。

  2. 周邊性徵兆（Peripheral Signs）：

    • 單向眼震：無論看哪個方向，眼震快相方向固定（通常背離患側）。
    • Alexander's Law：往快相方向看時眼震變強。
    • 固視抑制（Fixation suppression）：注視物體時眼震明顯減弱或消失。
    • Dix-Hallpike 陽性：典型 BPPV（潛伏期、疲勞性、旋轉性）。
    • Caloric Test：單側半規管麻痺（Canal Paresis）。

參考資料

  1. StatPearls - Nystagmus: "Gaze-evoked nystagmus is a sign of neural integrator failure, which is typically caused by dysfunction in the brainstem or cerebellum (central lesion)."
  2. HINTS to Diagnose Stroke in the Acute Vestibular Syndrome: Stroke. 2009. (Discusses GEN and direction-changing nystagmus as central signs).
  3. Barany Society Classification of Vestibular Symptoms: Defines characteristics of central vs peripheral nystagmus.
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