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115年:骨科物治(1)

因上肢周邊神經受壓迫而出現爪型手（ claw hand ）變形，下列何項運動較不恰當？

A遠端至近端指間關節之屈曲阻力訓練
B保持所有手指關節伸直，屈曲掌指關節
C各手指外展與內收阻力訓練
D大拇指與其他指之對掌阻力訓練

詳細解析

本題觀念：

本題考查的是**爪型手（Claw hand）**的成因、生物力學機制以及相關的復健運動原則。

  1. 病理機制：爪型手通常由**尺神經（Ulnar nerve）**損傷引起（特別是低位損傷，如腕部），導致手部內在肌（Intrinsic muscles），包括骨間肌（Interossei）和內側兩條蚓狀肌（Lumbricals 3, 4）無力或癱瘓。
  2. 變形特徵：
    • 內在肌功能喪失：無法執行掌指關節（MCP）屈曲和指間關節（IP）伸直的動作。
    • 外在肌（Extrinsic muscles）張力不平衡：伸指肌（EDC）使 MCP 過度伸直，而深/淺屈指肌（FDP/FDS）在缺乏內在肌拮抗的情況下，使 IP 關節屈曲。
    • 結果：呈現 MCP 過度伸直（Hyperextension）與 IP 屈曲（Flexion）的爪狀外觀。
  3. 復健原則：
    • 目標：矯正變形，加強內在肌功能（Intrinsic plus position），避免攣縮。
    • 避免：強化會加劇變形的肌肉（即外在屈肌造成的 IP 屈曲）。

選項分析

  • (A) 遠端至近端指間關節之屈曲阻力訓練：這是最不恰當的選項。

    • 原因：爪型手的特徵就是指間關節（IP）處於屈曲狀態。這通常是因為外在屈肌（FDP/FDS）的功能完整（在低位尺神經損傷中）且強於癱瘓的內在肌。
    • 對 IP 屈曲進行阻力訓練會進一步強化已經佔優勢的屈肌，可能加劇 IP 屈曲的攣縮與變形，與復健目標（伸直 IP、屈曲 MCP）背道而馳。

  • (B) 保持所有手指關節伸直，屈曲掌指關節：恰當。

    • 原因：這個動作稱為 "Tabletop position" 或 "Intrinsic plus position" 的訓練。
    • 這正是蚓狀肌（Lumbricals）的主要動作（屈曲 MCP 同時伸直 IP）。這是矯正爪型手最核心的肌力訓練運動。

  • (C) 各手指外展與內收阻力訓練：恰當。

    • 原因：手指的外展（背側骨間肌 DAB）與內收（掌側骨間肌 PAD）完全由尺神經支配。
    • 尺神經損傷會導致這些肌肉萎縮無力，因此針對這些動作進行阻力訓練是恢復受損神經功能的標準復健項目。

  • (D) 大拇指與其他指之對掌阻力訓練：相對恰當。

    • 原因：雖然對掌動作（Opposition）主要由正中神經（Median nerve）支配的拇指對掌肌負責，但尺神經支配的**拇指內收肌（Adductor pollicis）**在抓握和捏合（Pinch）中扮演關鍵角色。
    • 此外，尺神經損傷會影響小指的對掌功能。進行對掌訓練有助於維持手部的整體功能性抓握能力，且不會像選項 (A) 那樣直接加劇爪型變形。

答案解析

正確答案為 (A)。

爪型手（Claw hand）的生物力學本質是「內在肌無力（Intrinsic minus）」導致的肌肉張力不平衡。患者表現為 MCP 過度伸直與 IP 屈曲。復健的首要任務是加強內在肌（MCP 屈曲 + IP 伸直）並伸展/放鬆外在屈肌以預防攣縮。

選項 (A) 遠端至近端指間關節之屈曲阻力訓練 是針對指深屈肌（FDP）與指淺屈肌（FDS）進行強化。在典型的低位尺神經損傷（導致最明顯的爪型手）中，這些肌肉功能通常是正常的且已經造成了 IP 關節的屈曲變形。對其進行阻力訓練會強化造成變形的勢力，不僅無助於矯正，反而可能惡化攣縮，因此是最不恰當的運動。

核心知識點

  1. 尺神經損傷（Ulnar Nerve Palsy）：
    • 主要徵象：爪型手（Claw hand）、Froment's sign（拇指內收肌無力，代償性屈曲 IP）。
    • 受損肌肉：骨間肌（Interossei）、內側兩條蚓狀肌（Lumbricals 3, 4）、拇指內收肌（Adductor Pollicis）。
  2. 尺神經矛盾（Ulnar Paradox）：
    • 高位損傷（肘部）：爪型手不明顯，因為 FDP（指深屈肌）也癱瘓，導致 IP 無法屈曲。
    • 低位損傷（腕部）：爪型手最明顯，因為 FDP 功能完整，強拉 IP 屈曲。
  3. 復健重點：
    • 加強：內在肌群（Intrinsic muscles）-> 練 MCP 屈曲 + IP 伸直（Tabletop/Lumbrical grip）。
    • 避免：加劇 IP 屈曲攣縮的動作。

參考資料

  1. Kisner, C., & Colby, L. A. (2017). Therapeutic Exercise: Foundations and Techniques. (神經損傷復健原則與手部變形矯正)
  2. Magee, D. J. (2014). Orthopedic Physical Assessment. (手部評估與特殊測試)
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