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115年:骨科物治(1)

當膝關節的受傷機制包含膝外翻（ valgus）與脛骨外轉，且患者抱怨受傷後經常有軟腳（give way ）的現象，下列何者是最可能的狀況？

A僅有膝內側副韌帶斷裂
B膝內側與外側副韌帶均斷裂，造成旋轉不穩定
C膝內側副韌帶與前十字韌帶斷裂，造成前內向旋轉不穩定（ anteromedial rotary instability ）
D膝內側副韌帶與後十字韌帶斷裂，造成後內向旋轉不穩定（ posteromedial rotary instability ）

詳細解析

本題觀念：

本題考查膝關節韌帶損傷的受傷機制 (Mechanism of Injury) 與其對應的旋轉不穩定性 (Rotatory Instability)。 核心觀念在於理解特定的受力方向（Valgus stress + Tibial external rotation）會造成哪些韌帶受損，以及這些韌帶斷裂後會導致何種方向的關節不穩定。

  • 外翻應力 (Valgus stress)：主要傷害內側副韌帶 (MCL)。
  • 脛骨外轉 (External rotation)：會使內側脛骨平台向前半脫位，對前十字韌帶 (ACL) 及內側關節囊結構造成張力。
  • 軟腳 (Give way)：是前十字韌帶 (ACL) 斷裂的典型症狀，代表膝關節在承重或旋轉時失去穩定度。

選項分析

  • A. 僅有膝內側副韌帶斷裂：

    • 雖然受傷機制包含外翻 (valgus)，會造成內側副韌帶 (MCL) 損傷，但單純的 MCL 損傷主要表現為內側疼痛和外翻測試鬆弛，較少出現嚴重的「軟腳 (give way)」現象。軟腳通常暗示樞紐結構（如 ACL）的功能喪失。此外，題目強調了複合機制（外翻+外轉），這通常導致複合韌帶損傷。

  • B. 膝內側與外側副韌帶均斷裂，造成旋轉不穩定：

    • 此選項極不可能。內側副韌帶 (MCL) 由外翻力造成，而外側副韌帶 (LCL) 由內翻力 (Varus force) 造成。同一個受傷機轉很難同時產生強大的外翻與內翻力量導致兩側副韌帶同時斷裂（除非是極嚴重的膝關節脫臼，但那樣會有更嚴重的神經血管症狀描述）。

  • C. 膝內側副韌帶與前十字韌帶斷裂，造成前內向旋轉不穩定（ anteromedial rotary instability ）：

    • 正確。
    • 受傷機制吻合：外翻力 (Valgus) 扯斷 MCL；脛骨外轉 (External rotation) 加上外翻會導致內側脛骨平台相對於股骨向前滑移 (subluxate anteriorly)，這正是 前內向旋轉不穩定 (AMRI) 的定義。此機制會依序傷害內側關節囊韌帶、MCL，最後扯斷 ACL。
    • 症狀吻合：ACL 斷裂是造成患者主訴「軟腳 (give way)」的主要原因。
    • 不穩定型態：當 MCL（限制外翻與部分旋轉）與 ACL（限制前移與旋轉）同時斷裂時，內側脛骨平台會在外翻測試時向前半脫位，稱為前內向旋轉不穩定 (AMRI)。

  • D. 膝內側副韌帶與後十字韌帶斷裂，造成後內向旋轉不穩定（ posteromedial rotary instability ）：

    • 錯誤。後內向旋轉不穩定 (PMRI) 涉及 MCL、後斜韌帶 (POL) 和 後十字韌帶 (PCL) 的損傷。
    • PCL 的受傷機制通常是脛骨近端受到由前向後的撞擊（如車禍儀表板損傷）或過度彎曲，而非外翻加外轉。且 PMRI 的特徵是內側脛骨平台向後半脫位。

答案解析

正確答案為 (C)。

  1. 機制解讀：膝外翻 (Valgus) 導致內側副韌帶 (MCL) 撕裂，使內側關節間隙被拉開；伴隨脛骨外轉 (External Rotation) 會導致內側脛骨平台向前旋轉半脫位。這種複合力量若足夠大，會接著撕裂前十字韌帶 (ACL)。
  2. 病理對應：這即是經典的 前內向旋轉不穩定 (Anteromedial Rotary Instability, AMRI)。AMRI 的病理基礎包含 MCL（特別是深層與後斜韌帶）與 ACL 的複合損傷。
  3. 臨床表現：「軟腳 (Give way)」是 ACL 斷裂後的典型主訴，代表脛骨在活動中異常前移或旋轉不穩。
  4. 結論：結合受傷機制（Valgus + ER）、受損結構（MCL + ACL）與不穩定型態（AMRI），選項 C 為唯一合理的診斷。

核心知識點

考生應複習 膝關節旋轉不穩定 (Rotatory Instability of the Knee) 的四大分類及其受損結構：

  1. 前內向不穩定 (AMRI, Anteromedial Rotary Instability)：

    • 機制：外翻 (Valgus) + 脛骨外轉 (External Rotation)。
    • 受損結構：MCL (淺層+深層/POL) + ACL。
    • 測試：Slocum Test (外轉 15度做 Anterior Drawer Test)。

  2. 前外向不穩定 (ALRI, Anterolateral Rotary Instability)：

    • 機制：內翻 (Varus) + 內轉 (Internal Rotation)（這是 ACL 受傷最常見的機制）。
    • 受損結構：ACL + 外側關節囊 (ALL/Iliotibial band)。
    • 測試：Pivot Shift Test。

  3. 後內向不穩定 (PMRI, Posteromedial Rotary Instability)：

    • 受損結構：PCL + MCL + 後斜韌帶 (POL)。
    • 臨床特徵：膝過伸 (Hyperextension) 或外翻時不穩。

  4. 後外向不穩定 (PLRI, Posterolateral Rotary Instability)：

    • 機制：內翻 (Varus) + 過伸 (Hyperextension) 或脛骨外轉力。
    • 受損結構：PCL + LCL + 膕肌 (Popliteus tendon/complex)。
    • 測試：Dial Test (外轉測試)。

參考資料

  1. Wheeless' Textbook of Orthopaedics - Anteromedial Rotatory Stability: Describes mechanism as medial plateau rotating excessively forward & externally; torn structures: MCL, POL, ACL.
  2. Clinical Gate - Ligamentous instability: Confirms AMRI indicates tears of medial compartment ligaments (MCL, POL) and associated ACL tear increases subluxation.
  3. Athenaeum Scientific Publishers - Anteromedial Rotatory Instability of the Knee: Explains that damage to dMCL and ACL results in AMRL (Anteromedial Rotatory Laxity).
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