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115年:骨科物治(1)

有關盂肱關節成形術（ glenohumeral arthroplasty ）術後最大保護期（ 0到4週），下列處置何者最不適當？

A肩外展0到30度的被動關節活動
B以吊帶（ sling）保護肩關節，擺位於肩胛平面（ scapular plane ）上
C平躺下，肩胛骨前突（ protraction ）的徒手阻力訓練
D肩外轉0度的等長阻力訓練

詳細解析

本題觀念：

本題考查**全人工肩關節置換術（Total Shoulder Arthroplasty, TSA）術後復健的最大保護期（Maximum Protection Phase, 0-4週）之禁忌與適應症。 此階段的首要目標是保護修復的肩旋轉肌袖（特別是肩胛下肌 Subscapularis）**與關節囊，同時控制疼痛並預防沾黏。標準的手術切口通常涉及切開或剝離肩胛下肌（Subscapularis），因此術後初期的限制主要針對減少該肌腱的張力與收縮。

選項分析

  • A. 肩外展 0 到 30 度的被動關節活動 (PROM)：

    • 適當。在術後第一階段（0-4週），被動關節活動（PROM）是允許且必要的，以防止關節僵硬。
    • 通常被動前屈（Forward Flexion/Elevation）可容許至 90-120 度，被動外展（Abduction）通常限制在 75-90 度以內，且需在肩胛平面（Scapular plane）進行。
    • 選項 A 僅 0-30 度，遠低於安全上限，屬於非常安全的範圍。

  • B. 以吊帶（sling）保護肩關節，擺位於肩胛平面（scapular plane）上：

    • 適當。術後 0-4 週（甚至到 6 週）需全天候佩戴吊帶，僅在運動或清潔時取下。
    • 將手臂置於肩胛平面（Scapular Plane, 約前側 30 度）可以使關節囊與旋轉肌袖處於最放鬆的位置（Loose-packed position），減少修復組織的張力，並提供最佳的血液循環環境。

  • C. 平躺下，肩胛骨前突（protraction）的徒手阻力訓練：

    • 相對適當（或可接受）。術後早期（Phase 1）通常鼓勵進行**肩胛骨周圍肌肉（Periscapular muscles）**的活動與強化，以建立穩定的基座並防止肩胛運動障礙。
    • 雖然「阻力訓練」聽起來較激進，但在治療師支撐患肢重量（避免主動盂肱關節活動）的情況下，針對肩胛骨（Serratus Anterior）進行徒手阻力（如 Rhythmic Stabilization 或單純阻力）通常被視為安全且有助於早期穩定的訓練。此動作主要針對肩胸關節（Scapulothoracic joint），而非直接對盂肱關節修復處施加剪力。

  • D. 肩外轉 0 度的等長阻力訓練 (Isometric resistance training)：

    • 最不適當。這是本題的正確答案。
    • 原因一（組織癒合時程）：針對盂肱關節（GH joint）本身的旋轉肌袖強化（包含等長收縮），絕大多數標準復健指引（如 Brigham and Women's, Kisner & Colby, Brotzman）都建議延後至**第二階段（Phase 2，通常為術後 4-6 週後）**才開始。在 0-4 週內進行盂肱關節肌肉的等長收縮，會增加關節內的壓力與剪力，可能影響剛修復的肌腱（特別是肩胛下肌）或造成不必要的共同收縮（Co-contraction）。
    • 原因二（拮抗肌效應）：雖然外轉肌（Infraspinatus/Teres Minor）位於後方，但進行阻力訓練會引發關節周圍肌肉的共同收縮，這對前側修復的肩胛下肌構成風險。此外，過早的肌力訓練違反了「最大保護期」僅做被動或輕度主動輔助運動的原則。

答案解析

正確答案為 D。 在盂肱關節成形術後的 0-4 週（最大保護期），復健重點在於被動角度活動（PROM）與肩胛穩定。

  • 肩胛骨運動（選項 C）通常被允許早期開始，因為它不直接給予盂肱關節修復處張力。
  • 盂肱關節的肌力訓練（包含等長收縮，選項 D）則必須等到軟組織初步癒合後（通常是 4-6 週後）才能開始。過早進行外轉等長收縮可能導致修復失敗或過度給予關節壓力。

核心知識點

考生應掌握 全人工肩關節置換術 (TSA) 術後復健時程 的關鍵原則：

  1. Phase 1 (0-4/6 週) 最大保護期：
    • 目標：保護肩胛下肌修復（Subscapularis repair）。
    • 活動：PROM（被動活動）、AAROM（主動輔助，視情況）、肩胛骨運動（Scapular mobility/strengthening）。
    • 禁忌：禁止主動內轉 (Active IR)、禁止過度被動外轉（通常限制 <30度）、禁止盂肱關節阻力訓練（No GH resistance/isometrics）。
  2. Phase 2 (4-6 週後) 中度保護期：
    • 開始盂肱關節的等長收縮 (Isometrics)。
    • 進展至主動關節活動 (AROM)。
  3. Phase 3 (12 週後) 最小保護期/強化期：
    • 開始阻力訓練（Resisted strengthening）。

參考資料

  1. Kisner, C., & Colby, L. A. Therapeutic Exercise: Foundations and Techniques. (Post-operative Management of Shoulder Arthroplasty).
  2. Brigham and Women’s Hospital. Standard Total Shoulder Arthroplasty Protocol. (Phase I vs Phase II strengthening).
  3. Mass General Sports Medicine. Total Shoulder Arthroplasty Rehabilitation Guidelines.
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