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115年:骨科物治(1)

下列何者之症狀與腕隧道症候群最不相同？

A旋前圓肌症候群（ pronator teres syndrome ）
B第六頸椎神經根病變（ C6 radiculopathy ）
C胸廓出口症候群（ thoracic outlet syndrome ）
D蓋恩氏通道症候群（ Guyon's canal syndrome ）

詳細解析

本題觀念：

本題考查的是**上肢神經壓迫症候群（Upper Extremity Entrapment Neuropathies）的鑑別診斷，特別是針對腕隧道症候群（Carpal Tunnel Syndrome, CTS）的症狀學比較。解題關鍵在於熟悉各神經壓迫的感覺分布（Sensory distribution）與運動無力/肌肉萎縮（Motor weakness/Atrophy）**模式，並找出與 CTS 重疊最少、差異最大的選項。

選項分析

  • A. 旋前圓肌症候群（Pronator teres syndrome）：

    • 病理：正中神經（Median nerve）在手肘附近的旋前圓肌兩頭之間受壓。
    • 症狀：與 CTS 極為相似，均會造成大拇指、食指、中指及橈側無名指的麻木。
    • 差異點：旋前圓肌症候群的壓迫點在分支處之上，因此會影響到掌皮支（Palmar cutaneous branch），導致**手掌大魚際部位（Palm/Thenar eminence）**也有麻木感（CTS 則掌心感覺正常）。
    • 結論：症狀分布與 CTS 高度重疊，非常相似。

  • B. 第六頸椎神經根病變（C6 radiculopathy）：

    • 病理：頸椎 C6 神經根受壓。
    • 症狀：C6 皮節（Dermatome）包含大拇指與食指。病人常主訴這兩指麻木，臨床上常與 CTS 混淆。
    • 差異點：痛覺常由頸部放射至手臂外側，且可能伴隨二頭肌（Biceps）或手腕伸肌（Wrist extensors）無力。
    • 結論：感覺異常區域（拇指/食指）與 CTS 重疊，是常見的鑑別診斷。

  • C. 胸廓出口症候群（Thoracic outlet syndrome, TOS）：

    • 病理：臂神經叢（Brachial plexus）在胸廓出口受壓，最常影響下神經幹（Lower trunk, C8-T1）。
    • 症狀：
      1. 感覺：通常影響 C8-T1 皮節，即小指與無名指尺側及前臂內側，這點與 CTS（橈側手指）不同。
      2. 運動（關鍵點）：嚴重神經性 TOS 會出現經典的Gilliatt-Sumner hand，特徵是大魚際肌（Thenar muscles，特別是 APB）嚴重萎縮，同時伴隨小魚際肌與骨間肌萎縮。
    • 比較：雖然感覺分布不同，但 TOS 的大魚際肌萎縮特徵與 CTS 晚期的臨床表現（大魚際肌萎縮）完全相同，這使得兩者在運動功能的表現上有重要的重疊與混淆點。

  • D. 蓋恩氏通道症候群（Guyon's canal syndrome）：

    • 病理：尺神經（Ulnar nerve）在手腕處的蓋恩氏通道（Guyon's canal）受壓。
    • 症狀：
      1. 感覺：小指與無名指尺側麻木。這與 CTS 的正中神經分布（拇指至無名指橈側）是完全互補且相反的區域。
      2. 運動：造成小魚際肌（Hypothenar）與骨間肌（Interossei）無力/萎縮，但保留大魚際肌（Thenar）（因為大魚際肌主要由正中神經支配）。
    • 結論：Guyon's canal syndrome 無論在感覺分布（尺側 vs 橈側）或是肌肉影響（小魚際 vs 大魚際）上，都與 CTS 截然不同，毫無重疊。相較於 TOS 還可能出現模擬 CTS 的大魚際萎縮，Guyon's canal syndrome 是最「涇渭分明」的對比。

答案解析

答案為 D。

  • 腕隧道症候群 (CTS) 影響正中神經遠端，主症狀為橈側三指半麻木 + 大魚際肌萎縮。
  • 選項 A (旋前圓肌) 是正中神經高位壓迫，症狀幾乎包含 CTS 的所有特徵（再加上手掌麻）。
  • 選項 B (C6 神經根) 感覺異常區（拇指/食指）與 CTS 重疊。
  • 選項 C (TOS) 雖感覺區不同，但其經典徵象 Gilliatt-Sumner hand 會造成與 CTS 相同的大魚際肌萎縮，且 TOS 常作為 CTS 的鑑別診斷之一（甚至兩者可合併為 Double Crush Syndrome）。
  • 選項 D (Guyon's canal syndrome) 是純粹的尺神經手腕病變，其感覺異常（小指）與肌肉萎縮（小魚際）的位置皆與 CTS 完全相反且不重疊，因此在症狀學上與 CTS 最不相同。

核心知識點

  1. 正中神經分布 (Median Nerve)：感覺負責大拇指、食指、中指及無名指橈側半；運動負責大魚際肌 (LOAF: Lumbricals 1/2, Opponens pollicis, Abductor pollicis brevis, Flexor pollicis brevis superficial head)。
  2. 尺神經分布 (Ulnar Nerve)：感覺負責小指及無名指尺側半；運動負責小魚際肌、骨間肌、Adductor pollicis。
  3. TOS 的 Gilliatt-Sumner Hand：TOS 壓迫下神經幹 (C8-T1)，雖然 C8-T1 主要走尺神經，但支配大魚際肌的正中神經纖維也源自 C8-T1 (經由 Medial cord -> Median nerve)，因此 TOS 會導致大魚際肌嚴重萎縮，此點易與 CTS 混淆。
  4. 鑑別口訣：
    • CTS vs Pronator：看手掌心有沒有麻（Pronator 麻、CTS 不麻）。
    • CTS vs Guyon：看哪幾根手指麻（CTS 1-3.5指、Guyon 4.5-5指）。

參考資料

  1. Gilliatt-Sumner hand: a diagnostic clue of neurogenic thoracic outlet syndrome, QJM: An International Journal of Medicine.
  2. Carpal Tunnel Syndrome vs. Guyon's Canal Syndrome, Indiana Hand to Shoulder Center.
  3. Thoracic Outlet Syndrome vs Carpal Tunnel Syndrome, Elite Myotherapy.
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