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115年:骨科物治(1)

關於獵場看守員 拇指（ gamekeeper's thumb ）之治療策略，下列何者最不適當？

A穩定型（ stable）大拇指以副木（ splint）或石膏固定應至少4週
B掌指關節外翻大於 35度，是接受韌帶重建術的適應症
C韌帶重建術後 4週後，開始掌指關節的被動尺側／橈側偏移運動
D於韌帶重建術後第 9週，進行肌力強化運動

詳細解析

本題觀念：

本題考查重點為「獵場看守員拇指（Gamekeeper's thumb / Skier's thumb）」的診斷標準、治療適應症及術後復健時程。核心在於理解尺側副韌帶（Ulnar Collateral Ligament, UCL）受傷後的生物力學限制，特別是術後復健期間應避免的動作。

選項分析

  • A. 穩定型（stable）大拇指以副木（splint）或石膏固定應至少4週：適當

    • 對於部分撕裂或無移位骨折且關節穩定的個案，保守治療是標準做法。使用拇指型副木（Thumb spica splint/cast）固定掌指關節（MCP joint）通常需要 4 到 6 週，以讓韌帶修復。文獻建議固定時間多為 4-6 週。

  • B. 掌指關節外翻大於 35度，是接受韌帶重建術的適應症：適當

    • 手術適應症通常包括：完全斷裂（complete tear）、伴隨 Stener lesion（韌帶斷端被內收拇肌腱膜阻隔）、或顯著的不穩定。
    • 臨床上判斷不穩定的標準常為：外翻壓力測試（Valgus stress test）下，關節張開角度大於 30-35 度，或與健側相比差異大於 15-20 度。因此大於 35 度視為手術適應症是正確的敘述。

  • C. 韌帶重建術後 4週後，開始掌指關節的被動尺側／橈側偏移運動：最不適當

    • 原因解析：UCL 的主要功能是限制拇指掌指關節的外翻（Valgus）與橈側偏移（Radial deviation）。術後復健的首要原則是保護修復的韌帶。
    • 復健時程：術後 4-6 週通常可以開始進行掌指關節的「屈曲/伸展（Flexion/Extension）」活動（Active/Passive ROM）。然而，側向的偏移運動（尺側/橈側偏移）或外翻壓力測試動作，正是會拉扯並傷害修復中韌帶的動作。
    • 禁忌：大多数復健指引明確指出，術後早期（通常前 6-8 週甚至更久）應避免對關節施加外翻應力（Valgus stress）。被動的橈側/尺側偏移運動會直接對癒合中的組織造成危險張力，因此在術後 4 週進行此類運動是不適當且危險的。通常側向受力的動作需延後至 8-10 週或韌帶癒合更成熟後才謹慎開始。

  • D. 於韌帶重建術後第 9週，進行肌力強化運動：適當

    • 一般復健指引建議在術後 8 週左右開始漸進式的肌力強化訓練（Strengthening），例如握力（Grip）與捏力（Pinch）訓練。第 9 週落在此安全範圍內。

答案解析

正確答案為 (C)。因為在韌帶重建術後 4 週進行被動的尺側/橈側偏移運動（即施加側向應力）會直接危害尚未完全癒合的尺側副韌帶，極可能導致手術失敗或韌帶鬆弛。此階段的復健應集中在屈伸活動，並嚴格避免側向壓力。

核心知識點

  1. 疾病機轉：Gamekeeper's thumb 為拇指掌指關節（MCP）的尺側副韌帶（UCL）損傷，常見於滑雪摔倒手握滑雪杖時（強迫外展/外翻）。
  2. Stener Lesion：韌帶完全斷裂後，斷端卡在內收拇肌腱膜（Adductor aponeurosis）淺層，無法自行癒合，為手術絕對適應症。
  3. 手術適應症：
    • 外翻壓力測試角度 > 30-35 度。
    • 與健側差異 > 15-20 度。
    • Stener lesion。
  4. 治療與復健時程：
    • 穩定型：副木固定 4-6 週。
    • 術後復健：
      • 0-4/6 週：固定保護。
      • 4-6 週：開始屈伸活動（Flexion/Extension ROM），嚴禁外翻應力（No Valgus stress）。
      • 8 週後：開始肌力強化（Strengthening）。
      • 12 週後：恢復運動/無限制活動。

參考資料

  1. Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation, Frontera et al. - Ulnar Collateral Ligament Sprain of the Thumb.
  2. Campbell's Operative Orthopaedics - Acute Injury of the Ulnar Collateral Ligament.
  3. American Society for Surgery of the Hand (ASSH) Guidelines on Skier's Thumb.
  4. The Arm Doc - UCL/RCL Thumb MP Joint Repair Rehabilitation Protocol. (Specific ref for avoiding stress at 4 weeks).
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