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115年:骨科物治(1)

有關手指鵝頸變形（ swan-neck deformity ）之敘述，下列何者錯誤？

A掌指關節及遠端指間關節彎曲
B近端指間關節過度伸直
C手內在肌無力
D近端指間關節掌板破裂

詳細解析

本題觀念：

本題考查的是鵝頸變形（Swan-neck deformity）的病理機制與臨床表現。 鵝頸變形是手指的一種特徵性畸形，常見於類風濕性關節炎（RA）患者，其特徵為近端指間關節（PIP）過度伸直（Hyperextension）與遠端指間關節（DIP）屈曲（Flexion）。其病理機制主要涉及關節囊、韌帶（特別是掌板 Volar plate）的鬆弛或破裂，以及肌腱力量的失衡（特別是手內肌的緊縮）。

選項分析

  • A. 掌指關節及遠端指間關節彎曲 (正確)
    • 鵝頸變形的典型外觀呈現「Z」字型塌陷：
      1. 遠端指間關節（DIP）：呈現屈曲（Flexion）。
      2. 近端指間關節（PIP）：呈現過度伸直（Hyperextension）。
      3. 掌指關節（MCP）：通常伴隨屈曲（Flexion）。在類風濕性關節炎中，MCP 關節的滑膜炎常導致手內肌（interosseous muscles）發生反射性痙攣或攣縮（tightness），進而將 MCP 拉向屈曲位置，更加劇了 PIP 的過度伸直。因此描述 MCP 及 DIP 彎曲是符合典型鵝頸變形表現的。
  • B. 近端指間關節過度伸直 (正確)
    • 這是鵝頸變形最核心的定義特徵。由於掌板（Volar plate）鬆弛或破裂，無法限制 PIP 關節的伸直角度，導致其過度伸直（Hyperextension）。
  • C. 手內在肌無力 (錯誤)
    • 這是本題的答案。
    • 鵝頸變形的成因之一是**手內在肌（Intrinsic muscles）的緊縮（Tightness/Contracture）**或痙攣，而非無力。
    • 手內在肌（如蚓狀肌與骨間肌）的功能是屈曲 MCP 並伸直 IP 關節。當手內肌過度緊縮（Intrinsic plus）時，會產生強大的拉力將 PIP 關節拉向過度伸直的位置。
    • 相反地，若手內在肌「無力」（Intrinsic minus），通常會導致爪形手（Claw hand），表現為 MCP 過度伸直而 IP 關節屈曲，這與鵝頸變形的機制相反。
  • D. 近端指間關節掌板破裂 (正確)
    • PIP 關節的**掌板（Volar plate）**是防止關節過度伸直的主要解剖結構。當掌板因外傷破裂、或因類風濕性關節炎的滑膜炎而鬆弛/拉長時，PIP 關節就會失去前方支撐，進而發生過度伸直，形成鵝頸變形。

答案解析

正確答案為 (C)。 鵝頸變形（Swan-neck deformity）的生物力學機制主要包含以下因素：

  1. PIP 關節掌板（Volar plate）鬆弛或破裂：允許 PIP 過度伸直。
  2. 手內在肌（Intrinsic muscles）緊縮或攣縮：手內肌經過 MCP 掌側並延伸至 PIP 背側，其緊縮會導致 MCP 屈曲並強力拉扯伸肌機制，造成 PIP 過度伸直。
  3. 終端伸肌腱（Terminal extensor tendon）斷裂或鬆弛：如槌狀指（Mallet finger）未治療，伸肌力量會集中轉移至 PIP 關節，加劇其過度伸直。

選項 (C) 敘述「手內在肌無力」是錯誤的，因為無力會導致伸肌機制在 PIP 處張力不足，無法維持伸直，反而傾向於屈曲（如爪形手變化）。鵝頸變形是**手內在肌緊繃（Intrinsic Tightness）**的典型表現。

核心知識點

  1. 鵝頸變形 (Swan-neck Deformity)：
    • 外觀：MCP 屈曲 + PIP 過度伸直 + DIP 屈曲。
    • 成因：PIP 掌板鬆弛/破裂、手內肌緊縮 (Intrinsic tightness)、槌狀指後遺症、RA 滑膜炎。
    • 鑑別診斷：與鈕扣孔變形 (Boutonnière deformity) 相反（Boutonnière 為 PIP 屈曲 + DIP 過度伸直，成因為中央滑動束 Central slip 斷裂）。
  2. 手部內在肌功能 (Intrinsic Muscles)：
    • 功能：屈曲 MCP，伸直 IP (PIP+DIP)。
    • Intrinsic Plus (緊縮)：MCP 屈曲，IP 伸直 (可導致鵝頸變形)。
    • Intrinsic Minus (無力)：MCP 過伸，IP 屈曲 (爪形手 Claw hand，常見於尺神經/正中神經損傷)。
  3. Bunnel-Littler Test：用於測試手內在肌是否緊縮。若 MCP 伸直時 PIP 屈曲受限，但 MCP 屈曲時 PIP 屈曲改善，則為手內肌緊縮。

參考資料

  1. Swan Neck Deformity. Hand Surgery Resource.
  2. Swan Neck Deformity. Orthobullets.
  3. Pathophysiology of Swan Neck Deformity. StatPearls [NCBI Bookshelf].
  4. Rheumatoid Arthritis Hand Deformities. MSD Manual Professional Edition.
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