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115年:骨科物治(1)

兒童的外八走路型態（ toe-out）與下列何者最無關連？

A髖內轉肌群麻痺無力
B脛骨外轉（ lateral tibial torsion ）
C小腿三頭肌（ triceps surae ）攣縮過緊造成足外翻（ pes valgus ）
D不正常的股骨前轉（ abnormal femoral antetorsion ）

詳細解析

本題觀念：

本題考查兒童步態異常（Gait Abnormalities）的鑑別診斷，特別是**外八步態（Toe-out gait）與內八步態（Toe-in gait）**的成因區分。這是小兒骨科常見的臨床問題，需熟悉造成下肢旋轉異常的解剖位置（髖關節、股骨、脛骨、足部）及其對應的病理機轉。

選項分析

  • A. 髖內轉肌群麻痺無力（Paralysis/weakness of hip internal rotators）：有關。

    • 髖關節的旋轉由內轉肌（如臀小肌、闊筋膜張肌）與外轉肌（如梨狀肌、閉孔肌等）共同控制。若內轉肌群無力或麻痺，強大的外轉肌群會失去拮抗作用，導致下肢處於**外轉（External Rotation）**位置，進而產生外八步態。文獻中也指出，腦性麻痺或其他神經肌肉疾病導致的肌力不平衡（如內轉肌無力）是外八步態的原因之一。

  • B. 脛骨外轉（Lateral tibial torsion / External tibial torsion）：有關。

    • 這是兒童（特別是較大兒童及青少年）造成外八步態最常見的原因之一。當脛骨遠端相對於近端產生過度的向外旋轉時，足部會指向外側，形成典型的外八走路。

  • C. 小腿三頭肌（Triceps surae）攣縮過緊造成足外翻（Pes valgus）：有關。

    • 小腿三頭肌（腓腸肌與比目魚肌）攣縮會導致踝關節背屈受限（Equinus）。為了代償這種受限並讓腳跟著地，足部往往會產生代償性的**外翻（Valgus）**與外展（Abduction），即所謂的扁平足（Pes plano-valgus）。足部外翻與外展會使腳尖朝外，在外觀上呈現外八步態。

  • D. 不正常的股骨前轉（Abnormal femoral antetorsion）：最無關連（正確答案）。

    • **股骨前傾角（Femoral Anteversion / Antetorsion）**是指股骨頸相對於股骨髁平面的前傾角度。
    • 臨床上提到的「不正常的股骨前轉」或「過度股骨前傾（Excessive Femoral Anteversion）」，是兒童**內八步態（In-toeing / Pigeon-toed）**最常見的原因（特別是 3-10 歲兒童）。過度的前傾角使得股骨必須向內旋轉才能讓股骨頭穩定的卡在髖臼內，導致走路時膝蓋與腳尖向內。
    • 雖然「股骨後傾（Femoral Retroversion）」會導致外八，但醫學慣例上若單獨提及「Femoral Antetorsion」異常，通常是指其角度變大（Increased Anteversion）導致的內八。相較於其他三個選項明確直接導致外八，此選項主要與內八相關。

答案解析

正確答案為 D。

  • **外八步態（Toe-out）**的主要成因包括：

    1. 髖關節外轉攣縮（Infantile external rotation contracture of hip）：嬰兒期常見。
    2. 脛骨外轉（External tibial torsion）：較大兒童常見。
    3. 股骨後傾（Femoral retroversion）：較少見，肥胖兒童風險較高。
    4. 足外翻/扁平足（Pes valgus / Flat foot）：因足弓塌陷與前足外展導致外觀上的外八。
    5. 神經肌肉疾病：如髖內轉肌無力導致外轉肌群過度拉扯。

  • **內八步態（Toe-in）**的主要成因包括：

    1. 蹠骨內收（Metatarsus adductus）：嬰兒期。
    2. 脛骨內轉（Internal tibial torsion）：學步期幼兒。
    3. 股骨前傾過大（Increased Femoral Anteversion）：學齡兒童。

選項 D 所指的「不正常股骨前轉（Abnormal femoral antetorsion）」通常指角度過大，是造成內八的典型原因，因此與外八步態最無關連。

核心知識點

考生應熟記兒童下肢旋轉異常（Torsional Deformities）的鑑別診斷與自然病程：

  1. 內八（In-toeing）三部曲：

    • 足部：蹠骨內收（Metatarsus Adductus）— 出生至 1 歲常見。
    • 小腿：脛骨內轉（Internal Tibial Torsion）— 1 至 3 歲常見，多會自然矯正。
    • 大腿：股骨前傾過大（Femoral Anteversion）— 3 歲以上常見，特徵是 W型坐姿（W-sitting），通常 10 歲前隨成長改善。

  2. 外八（Out-toeing）常見原因：

    • 脛骨外轉（External Tibial Torsion）。
    • 扁平足外翻（Pes Valgus）。
    • 股骨後傾（Femoral Retroversion）。

參考資料

  1. Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, "Rotational Problems of the Lower Extremities".
  2. Pediatric Orthopaedic Society of North America (POSNA), "Intoeing" and "Out-toeing".
  3. Clinical Gate, "Causes of Toeing-In and Toeing-Out in Children".
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