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115年:心兒物治(1)

你是急性病房的物理治療師，患者昨日剛進行心血管相關介入程序，則今日治療時，下列那幾位的患側肩膀不能抬高超過90度？①ICD ②CRT ③POBAS ④CABG（sternotomy）

A①②③④
B僅①②④
C僅③④
D僅①②

詳細解析

本題觀念：

本題考查的是心血管介入或手術後物理治療的急性期擺位與活動限制（Precautions），特別是針對不同術式對上肢活動度的特定規範。這類考題重點在於區分「植入式心臟電子裝置（CIED）」與「開胸手術（Sternotomy）」及「經皮冠狀動脈介入治療（PCI）」術後照護的差異。

選項分析

  • ① ICD (植入式心臟去顫器) & ② CRT (心臟再同步治療裝置)：正確。

    • 手術方式：這類裝置（包含Pacemaker）通常植入於鎖骨下方的皮下囊袋（pocket），並將導線（leads）經由鎖骨下靜脈穿入心臟。
    • 活動限制：術後急性期（通常為2-4週，有時長達6週）為防止導線位移（lead dislodgement）或囊袋傷口裂開，嚴格限制患側（植入側）肩膀的活動。
    • 具體規範：患側肩膀禁止屈曲（flexion）或外展（abduction）超過 90度。這是物理治療國考中關於CIED術後最經典的禁忌症。

  • ③ POBAS (Plain Old Balloon Angioplasty with Stent)：錯誤。

    • 手術方式：即一般的氣球擴張術置放支架（屬於PCI的一種）。手術路徑通常經由**橈動脈（手腕）或股動脈（腹股溝）**進行導管操作，並無胸部切口或植入胸部裝置。
    • 活動限制：
      • 若經股動脈：術後需平躺數小時，限制髖關節彎曲，但與肩膀活動無關。
      • 若經橈動脈：術後手腕需加壓止血並限制手腕活動，但肩膀活動不受限。
    • 因此，POBAS患者的患側肩膀並無「不能抬高超過90度」的限制。

  • ④ CABG (冠狀動脈繞道手術) - Sternotomy (胸骨切開術)：錯誤（在此題境下）。

    • 手術方式：正中胸骨切開（Median Sternotomy）。
    • 活動限制：主要遵循胸骨保護原則（Sternal Precautions）。傳統限制包括「避免提重物（>5-10磅）」、「避免推拉動作」、「避免雙手不對稱施力」。
    • 關於角度：雖然舊式觀念曾建議限制雙手高舉，但現代物理治療指引（如 "Keep Your Move in the Tube"）強調在無痛且不造成胸骨壓力的範圍內，允許上肢活動，並非絕對禁止超過90度。
    • 關鍵字「患側」：胸骨切開是正中傷口，無所謂「患側」肩膀。題目特別強調「患側肩膀（Affected side）」，語意上針對的是單側植入裝置（如左側或右側鎖骨下）的ICD/CRT/Pacemaker，而非正中傷口的CABG。

答案解析

題目詢問哪幾位患者的「患側肩膀」不能抬高超過90度。

  • ICD (①) 與 CRT (②) 均涉及導線植入與胸壁囊袋，術後為保護導線位置，明確禁止植入側肩膀抬高超過90度。
  • POBAS (③) 為血管內介入手術，完全不影響肩膀活動度。
  • CABG (④) 雖有胸骨保護原則，但其限制重點在於負重與胸骨剪力，且「患側」一詞不適用於正中胸骨切開術，故不符合題意。

因此，僅 ①ICD 與 ②CRT 符合此特定限制。

正確答案為 D (僅①②)。

核心知識點

考生應歸納整理以下心臟物理治療術後注意事項（PT Exam High-Yield）：

  1. CIED (Pacemaker/ICD/CRT)：

    • 限制：患側肩膀屈曲/外展 < 90度（術後2-6週）。
    • 目的：防止導線移位（Lead displacement）、保護傷口。
    • 禁忌：避免患側負重、避免劇烈甩動手臂。

  2. Sternotomy (CABG/Valve replacement)：

    • 限制：胸骨保護（Sternal Precautions）。
    • 重點：限制負重（< 5-8 kg）、避免推拉（如推輪椅、拉床欄）、避免過度擴胸。
    • 趨勢：現代觀念推廣 "Keep Your Move in the Tube" (KMIT)，允許在力臂縮短（手靠近身體）的情況下進行全關節活動。

  3. PCI (PTCA/Stenting/POBAS)：

    • 經股動脈 (Trans-femoral)：平躺6-8小時，髖關節彎曲限制（<30度），避免由床上坐起（腹壓）。
    • 經橈動脈 (Trans-radial)：手腕加壓止血，肩膀活動不受限，可早期下床。

參考資料

  1. Yamol 題庫 - 115年第一次專技高考物理治療師心肺疾病與小兒疾病物理治療學. [Online Source] (確認題目與選項)
  2. Sternal Precautions: Is It Time for Change? Precautions versus Restrictions. PMC.
  3. Cardiac Resynchronisation Therapy (CRT) device - Patient Information. NHS Foundation Trust. (確認肩膀活動限制)
  4. Physical Therapy Management of the Patient with Peripheral Vascular Disease. Brigham and Women's Hospital. (確認血管介入之活動限制)
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