判讀以下的心電圖，下列選項何者正確？（特徵提示：①左邊算起第三心跳，比預期心跳提早發生 ②左邊算起第三心跳看不到P波）

本題觀念：

本題考查的是**心律不整（Arrhythmia）**的心電圖判讀，特別是如何區分不同起源的早期收縮（Premature Contractions）。核心觀念在於利用 QRS 波寬度與 P 波特徵來定位異位節律點（Ectopic focus）：

1. QRS 寬度：窄 QRS 代表起源於心室之上（Supraventricular）；寬 QRS 通常代表起源於心室（Ventricular）或伴隨傳導阻滯。
2. P 波有無與型態：
   • 有提早出現且型態異常的 P' 波 $\rightarrow$ 心房早期收縮（APC）。
   • 無 P 波 或 P 波倒置（Retrograde） $\rightarrow$ 房室交界處早期收縮（JPC）。

影像分析：

1. 基礎節律：
   • 觀察第 1、2、4 個心跳，QRS 波窄（Narrow QRS），且其前均有正常的 P 波，R-R 間距規則，判斷為正常的竇性節律（Normal Sinus Rhythm）。
2. 異常心跳（第 3 個心跳）：
   • 時間點：與前一心跳的距離（Coupling interval）明顯短於正常的 R-R 間距，符合**提早發生（Premature）**的特徵。
   • QRS 型態：該心跳的 QRS 波呈現窄波（Narrow complex），且型態與正常的竇性心跳幾乎一致。這代表激發訊號循著正常的傳導路徑（希氏束-普金氏纖維）下傳，故起源點位於心室之上（Supraventricular）。
   • P 波特徵：該 QRS 波前方看不到 P 波（No visible P wave）。前一個 T 波（第 2 個心跳的 T 波）型態平整，未見明顯變形（無 P on T 現象）。
3. 綜合判斷：
   • 窄 QRS 排除了心室起源（VPC）。
   • 無 P 波排除了典型的心房起源（APC 通常有異形 P' 波）。
   • 符合**房室交界處早期收縮（JPC）**的典型特徵：起搏點位於房室結區域，逆行性 P 波可能埋沒在 QRS 波群中而不可見。

選項分析

• A. 心室撲動（Ventricular flutter）：

  • 錯誤。心室撲動的心電圖特徵為連續、規則、大幅度的正弦波（Sine-wave pattern），無法區分 QRS 波、ST 段與 T 波，且頻率極快（通常 > 200 bpm）。本圖有清楚的 QRS 波與等電位線，顯然不符。

• B. 房室結早期收縮（JPC or NPC）：

  • 正確。
  • JPC (Junctional Premature Contraction) 或舊稱 NPC (Nodal Premature Contraction)，起源於房室交界處（AV junction）。
  • 由於訊號同時向上傳導至心房（逆行）與向下傳導至心室（順行），若兩者發生時間重疊，逆行性 P 波會被巨大的 QRS 波掩蓋（Buried），導致心電圖上看不到 P 波，這與題目提示「看不到 P 波」完全吻合。
  • QRS 波維持窄波，因為心室傳導路徑正常。

• C. 心房撲動（Atrial flutter）：

  • 錯誤。心房撲動的特徵是基線出現鋸齒狀的撲動波（Flutter waves / F waves），通常在 II, III, aVF 導程最明顯。本圖基線平穩，無鋸齒波。

• D. 心房早期收縮（APC）：

  • 錯誤。
  • APC (Atrial Premature Contraction) 起源於心房異位點。
  • 典型特徵會有一個提早出現且型態異常的 P' 波（與竇性 P 波不同）。雖然有時 P' 波會重疊在前一個 T 波上（P on T）導致難以辨識，但教科書與考試判讀上，若強調「看不到 P 波」且 QRS 為窄波，標準答案通常指向 JPC。若為 APC，題目多會提示 T 波變形或可見異形 P 波。

答案解析

本題的關鍵在於辨識出這是一個窄 QRS 波的早期收縮，將鑑別診斷縮小至 APC 與 JPC。區分兩者的決定性證據在於 P 波的可見性。題目明確提示「看不到 P 波」，這是 JPC 最經典的心電圖表現（P 波埋沒於 QRS 中）。因此，最佳答案為 B。

核心知識點

特徵	心房早期收縮 (APC)	房室交界處早期收縮 (JPC)	心室早期收縮 (VPC)
P 波	有 (型態異常 P')，可能重疊於 T 波	無 (埋沒) 或 倒置 (逆行性, 可在 QRS 前或後)	無 (P 波與 QRS 無關)
QRS 寬度	窄 (除非有像差傳導 Aberrancy)	窄 (與竇性相同)	寬且怪異 (Wide & Bizarre)
代償性間歇	通常不完全 (Non-compensatory)	通常完全 (Compensatory)	通常完全 (Compensatory)

參考資料

1. LITFL - Premature Junctional Complex (PJC).
2. Goldberger's Clinical Electrocardiography.