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115年:心兒物治(1)

一名罹患脊柱裂（ spina bifida ）的4歲兒童，物理治療評估結果為：髖屈曲肌與股四頭肌肌力為4分、踝背屈肌肌力 3分、肌張力偏高，及足趾伸直肌幾乎無法主動控制。根據上述臨床表現，該兒童的動作層級為何？

A腰椎第3節
B腰椎第4節
C腰椎第5節
D薦椎第1節

詳細解析

本題觀念：

本題考查的是脊柱裂（Spina Bifida）兒童的神經動作層級（Motor Level）判定。 根據國際脊髓發育不良研究小組（International Myelodysplasia Study Group, IMSG）的定義，動作層級是指該神經節段支配的關鍵肌肉肌力至少達到 3 分（Fair, 能抗重力做全關節活動），且該節段以上之肌肉功能正常（通常為 4 或 5 分）。判定時需依據關鍵肌節（Myotome）的對應關係來推導。

選項分析

我們需將題目中的肌力表現對應到神經節段：

  1. 髖屈曲肌（Hip Flexors）與股四頭肌（Quadriceps）肌力 4 分：

    • 主要支配神經：L2, L3 (髖屈曲)、L3, L4 (膝伸直)。
    • 解析：股四頭肌有力（Grade 4），代表 L3 功能完整。

  2. 踝背屈肌（Ankle Dorsiflexors）肌力 3 分：

    • 主要支配神經：L4 (脛前肌 Tibialis Anterior)。
    • 解析：肌力達到 3 分（抗重力），符合判定為該層級「存留」的標準。這表示 L4 神經節段是運作的。

  3. 足趾伸直肌（Toe Extensors）幾乎無法主動控制（0-1 分）：

    • 主要支配神經：L5 (伸拇長肌 Extensor Hallucis Longus, EHL / 伸趾長肌 Extensor Digitorum Longus)。
    • 解析：肌力未達 3 分，表示 L5 神經節段功能缺失。

  4. 綜合判斷：

    • 選項 A (腰椎第3節, L3)：如果是 L3 層級，患者應有好的股四頭肌力量，但不應有踝背屈（L4）動作（或小於 3 分）。本題個案有踝背屈 3 分，故層級高於 L3。
    • 選項 B (腰椎第4節, L4)：L4 的關鍵肌肉是踝背屈肌（脛前肌）。題目顯示該肌力為 3 分，剛好符合「最低有效節段」的定義。且下一個節段（L5 的足趾伸直）功能缺失，故判定為 L4。
    • 選項 C (腰椎第5節, L5)：L5 層級的特徵是擁有抗重力的足趾伸直動作（EHL Grade ≥ 3）以及較好的髖外展肌（Gluteus Medius）力量。本題個案無法控制足趾，故未達 L5 層級。
    • 選項 D (薦椎第1節, S1)：S1 層級會有**踝蹠屈肌（Plantar flexors）**功能（墊腳尖），且臀大肌有力。本題顯然未達此標準。

答案解析

根據臨床神經節段判定原則（IMSG Criteria）：

  • L3 層級：股四頭肌（L3）肌力 ≥3，無踝背屈動作。
  • L4 層級：踝背屈肌（L4）肌力 ≥3。
  • L5 層級：足趾伸直肌（L5）或髖外展肌肌力 ≥3。
  • S1 層級：踝蹠屈肌（S1）肌力 ≥3。

本題個案的最低有效肌力節段落在踝背屈肌（L4），因為它達到了 3 分，而下一節段的足趾伸直肌（L5）無功能。因此，該兒童的動作層級判定為 L4（腰椎第4節）。 雖然題目提到「肌張力偏高」，這在脊柱裂兒童中可能因脊髓拉扯症候群（Tethered cord syndrome）或伴隨的上運動神經元損傷出現，但不影響依據「關鍵肌肌力」進行的層級判定邏輯。

故正確答案為 (B) 腰椎第4節。

核心知識點

考生應背誦脊柱裂（或脊髓損傷）的關鍵肌節（Key Myotomes）判定標準：

  1. L1-L2：髖屈曲 (Iliopsoas) -> Grade ≥ 3
  2. L3：膝伸直 (Quadriceps) -> Grade ≥ 3
  3. L4：踝背屈 (Tibialis Anterior) -> Grade ≥ 3 (常伴隨膝內側屈肌)
  4. L5：足拇趾伸直 (Extensor Hallucis Longus)、髖外展 (Gluteus Medius) -> Grade ≥ 3
  5. S1：踝蹠屈 (Gastrocnemius/Soleus)、髖伸直 (Gluteus Maximus) -> Grade ≥ 3

臨床特徵記憶法：

  • L3：只能踢腿（膝伸直），不能勾腳。
  • L4：可以勾腳（踝背屈），走路常呈現垂足步態（若力量不足）或需 AFO，但無法翹大拇指。
  • L5：可以翹大拇指，髖外展有力（走路較無 Trendelenburg sign），但墊腳尖無力。
  • S1：可以墊腳尖（蹠屈）。

參考資料

  1. International Myelodysplasia Study Group (IMSG) criteria for neurosegmental level.
  2. The Bone School - Spina Bifida General Principles & Levels.
  3. Spina Bifida Association - Mobility Guidelines by Level.
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