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115年:物治基礎(1)

某患者右眼之下斜肌（ inferior oblique ）受損，右眼的下列何種動作會受到嚴重的影響？

A往右上方看
B往左側水平看
C往右側水平看
D往左下方看

詳細解析

本題觀念：

眼外肌的解剖功能與眼球運動 (Extraocular Muscle Actions and Eye Movements)

本題主要測驗考生對於下斜肌 (Inferior Oblique, IO) 運動方向的理解。 眼外肌的功能可以分解為三個方向：垂直 (Vertical)、水平 (Horizontal) 與 旋轉 (Torsional)。 針對 右眼 (Right Eye) 的下斜肌，其功能如下：

  1. 主要作用 (Primary Action)：外旋 (Extorsion)。
  2. 次要作用 (Secondary Action)：上轉 (Elevation)。
  3. 第三作用 (Tertiary Action)：外展 (Abduction)。

將上述動作結合，下斜肌收縮時，解剖上的合力方向是將眼球拉向 「外上方」(Up and Out)。

選項分析

  • A. 往右上方看 (Looking Up and Right)：

    • 對於右眼而言，「右」代表外展 (Abduction)，「上」代表上轉 (Elevation)。
    • 這正是下斜肌的解剖動作向量（上轉 + 外展）。
    • 雖然在臨床檢查（Diagnostic positions of gaze）中，為了隔離下斜肌的功能，我們通常會檢查「內轉後的上轉」（即往左上方看），因為此時上直肌 (Superior Rectus) 的上轉作用最弱，最能凸顯下斜肌的功能缺失。然而，若單純考「肌肉收縮的方向」或「該肌肉負責的動作向量」，下斜肌確實是負責「外上方」的拉力。
    • 在給定的四個選項中，只有選項 A 包含了「上轉」這個動作。由於下斜肌是上轉肌，其受損必然影響上轉功能。且因下斜肌亦有外展作用，故選項 A 最符合該肌肉的解剖特性。

  • B. 往左側水平看 (Looking Horizontally to the Left)：

    • 這是內轉 (Adduction)，主要由 內直肌 (Medial Rectus) 負責。下斜肌雖在內轉位有最大的上轉效能，但水平內轉本身並非其功能。

  • C. 往右側水平看 (Looking Horizontally to the Right)：

    • 這是外展 (Abduction)，主要由 外直肌 (Lateral Rectus) 負責。雖然下斜肌有輔助外展的作用，但並非主要外展肌。

  • D. 往左下方看 (Looking Down and to the Left)：

    • 對於右眼，這是內轉 (Adduction) 加 下轉 (Depression)。這是 上斜肌 (Superior Oblique) 的主要檢查位置（上斜肌負責內轉位的下轉）。下斜肌受損不會導致此方向的運動受限，反而因為拮抗肌（上斜肌）未受損，患者可能表現出此方向的運動相對正常或過強 (Overaction of antagonist)。

答案解析

正確答案：A

  1. 解剖動作原則：右眼下斜肌收縮時，會使眼球產生 外旋、上轉 和 外展 的動作。將這些分量結合，眼球的移動方向為 「右上方」 (Up and Right)。
  2. 選項消去法：
    • 下斜肌是「上轉肌」。若該肌肉受損，最直接受到影響的應是「往上看」的動作。
    • 選項 B、C 為水平運動，D 為往下看，皆不符合上轉肌受損的特徵。
    • 唯有選項 A 包含「上方」動作。
  3. 臨床與解剖的區別：
    • 雖然臨床上檢測下斜肌麻痺的特徵性體徵是「往內上方 (左上方) 注視時上轉受限」（因為此時上直肌作用最小），但考題若未提供「左上方」選項，則通常是考詢肌肉本身的 解剖作用方向 (Action Vector)，即「外上方」。
    • 因此，基於現有選項，往右上方看 是唯一符合下斜肌「上轉 + 外展」特性的選項。

註：若題目選項中有「往左上方看」，臨床上該選項通常會被視為更佳答案（代表功能喪失最明顯的位置）。但在本題選項配置下，A 是唯一合理的選擇。

核心知識點

  1. 下斜肌 (Inferior Oblique, IO)：
    • 起點：眼眶底前內側 (Maxillary floor)。
    • 止點：眼球後外側鞏膜 (Posterior-lateral sclera)。
    • 神經支配：動眼神經 (CN III)。
    • 動作口訣："RAD" (Recti Adduct except Lateral) vs Obliques Abduct。
    • 三大功能：Extorsion (外旋, Primary), Elevation (上轉), Abduction (外展)。
  2. 診斷眼位 (Diagnostic Positions) vs 肌肉動作 (Muscle Actions)：
    • 動作向量：下斜肌拉眼球向「外上方」。
    • 診斷測試：檢查下斜肌時，請病患看向「內上方」(Adduction + Elevation)，以排除上直肌的干擾。
  3. 眼外肌功能總結：
    • SR (上直肌)：上轉、內轉、內旋。
    • IR (下直肌)：下轉、內轉、外旋。
    • SO (上斜肌)：下轉、外展、內旋 (診斷看內下方)。
    • IO (下斜肌)：上轉、外展、外旋 (診斷看內上方)。

參考資料

  1. Moore's Clinically Oriented Anatomy: Extraocular Muscles - Function and Innervation.
  2. Kanski's Clinical Ophthalmology: Strabismus - Examination and ocular motility.
  3. StatPearls [Internet]: Anatomy, Head and Neck, Eye Inferior Oblique Muscle.
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