ExamWise
114年:神經物治(2)

某中風個案在治療中非常容易分心、對挫折的耐受力差，評估時無法遵照指令或模仿做動作。但當治療結束，治療師跟他揮手說再見，個案卻可揮動患側手。此病患最有可能是下列何種狀況？

A左大腦半球頂葉受損、出現動作失用症（motor apraxia）
B左大腦半球顳葉受損、出現失語症（aphasia）
C右大腦半球頂葉受損、出現失認症（agnosia）
D小腦中風、出現運動失調（ataxia）

詳細解析

本題觀念：

本題主要測驗考生對於失用症（Apraxia），特別是**意念動作性失用症（Ideomotor Apraxia）**臨床表現的辨識，以及其對應的大腦病變位置。

題目中描述的核心症狀是「自動與隨意分離（Automatic-voluntary dissociation）」：

  1. 隨意動作受損：病患在評估時無法遵照指令或模仿做動作（如：揮手）。
  2. 自動動作保留：病患在自然情境下（治療結束說再見時）卻能自發性地做出該動作。

這是意念動作性失用症的典型特徵，代表病患的運動系統（肌力、協調）和對指令的理解（若無嚴重失語症）可能是完整的，但大腦無法將「動作的概念」轉化為「動作的執行計畫」。

選項分析

  • A：左大腦半球頂葉受損、出現動作失用症（motor apraxia）

    • 正確。
    • 症狀吻合：題目描述的「無法依指令執行動作，但可自發執行」正是**意念動作性失用症（Ideomotor Apraxia）**的經典定義。這類患者喪失了按指令提取動作程式的能力，但在情境觸發下（如看到人走要說再見），由下意識的基底核或邊緣系統驅動的自動反應仍可運作。
    • 病灶吻合：失用症主要與優勢大腦半球（通常為左腦）有關。特別是左大腦半球的頂葉（Parietal Lobe）（尤其是左下頂葉、緣上回 Supramarginal gyrus）被認為是儲存動作程式（praxicons）的中心。
    • 容易分心/挫折：雖然這類情緒行為症狀有時見於額葉或右腦損傷，但在左腦中風伴隨失語症或失用症的個案中，因溝通或執行困難導致的挫折感（Catastrophic reaction）亦相當常見。但最具診斷特異性的症狀是上述的動作分離。

  • B：左大腦半球顳葉受損、出現失語症（aphasia）

    • 錯誤。
    • 失語症是語言障礙。雖然左腦損傷常同時造成失語症和失用症，且嚴重的接受型失語症（如Wernicke's）可能導致患者聽不懂指令而無法動作。但題目明確指出個案「無法模仿做動作」（模仿不需要語言理解），且關鍵在於「治療結束卻可揮手」的動作分離現象，這不是失語症的定義，而是失用症的特徵。

  • C：右大腦半球頂葉受損、出現失認症（agnosia）

    • 錯誤。
    • 右大腦半球頂葉受損最典型的症狀是**半側忽略（Hemineglect）**或視空間認知障礙。
    • 失認症（Agnosia）是指無法辨識物體、聲音或觸覺，而非動作執行困難。
    • 雖然右腦損傷患者可能會有病識感差（Anosognosia）或注意力問題，但不會出現典型的「依指令無法動作、自動可動作」的失用症表現。

  • D：小腦中風、出現運動失調（ataxia）

    • 錯誤。
    • 小腦受損導致的**運動失調（Ataxia）**表現為動作不協調、震顫（Tremor）、平衡差。
    • 小腦症狀的特點是無論是隨意動作還是自動動作，都會表現出笨拙和不協調。不會出現「指令下做不到，但自己想做就做得很好」的分離現象。

答案解析

本題的關鍵在於辨識出意念動作性失用症（Ideomotor Apraxia）的特徵。這是一種動作計畫障礙，患者擁有足夠的肌力、感覺和協調能力，也理解指令，但腦中失去了「如何執行」的連結。這種障礙主要定位於左大腦半球（優勢腦）的頂葉或額葉前運動區。選項 A 正確描述了病灶側（左腦頂葉）及診斷名稱（廣義的動作失用症）。

核心知識點

考生應對 失用症（Apraxia） 的分類與病灶有清晰的區辨：

  1. 意念動作性失用症 (Ideomotor Apraxia)：

    • 定義：知道要做什麼，但無法執行動作指令。
    • 特徵：自動-隨意分離 (Automatic-voluntary dissociation)。病人不能依指令「梳頭」，但給他梳子時可能會無意識地梳。
    • 病灶：左大腦半球（優勢腦）頂葉（主要）、前運動區、胼胝體。

  2. 意念性失用症 (Ideational Apraxia)：

    • 定義：動作的概念或順序喪失，不知道該做什麼或如何使用工具。
    • 特徵：工具使用錯誤（如用牙刷梳頭）、步驟順序錯亂（先穿鞋再穿襪）。通常沒有自動-隨意分離現象（給他實物也做錯）。
    • 病灶：通常範圍較廣，涉及左大腦半球頂葉-枕葉-顳葉交界處（Parieto-occipital-temporal junction）或瀰漫性腦傷。

  3. 大腦半球功能側化簡記：

    • 左腦 (Dominant)：語言 (Aphasia)、動作計畫 (Apraxia)。
    • 右腦 (Non-dominant)：空間知覺 (Neglect)、病識感 (Anosognosia)、情緒表達。

參考資料

  1. Heilman KM, Rothi LJ. Apraxia. In: Heilman KM, Valenstein E, editors. Clinical Neuropsychology. 5th ed. New York: Oxford University Press; 2011. (經典失用症定義與自動-隨意分離描述)
  2. Dovern A, Fink GR, Weiss PH. Diagnosis and treatment of upper limb apraxia. J Neurol. 2012. (確認左頂葉與意念動作性失用症的關聯)
  3. Stroke Association. Physical problems after stroke: Apraxia. (臨床表現描述)
了解本站架構